Neuromuscular

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Traduzione del 19 marzo 2021

SINDROMI VITAMINICHE, MINERALI E NUTRIZIONALI

Minerali
  Rame
  Ferro
  Selenio
Vitamine
  A: Retinoidi
  B1: tiamina  
  B2: Riboflavina
  Carenza di B12
  Biotina
  D
  E
    Carenza
    Intossicazione
  Niacina
  Folato
  Piridossina
    Carenza
    Intossicazione
MULTIFATTORIALI
Alcolismo
Malattia celiaca
Malattia critica polineuropatia
Neuropatia cubana
Postgastroplastica (Chirurgia bariatrica)
Strachan

Vedi anche
  Disturbi gastrointestinali
  Disturbi da tossici
    Muscolo
    Nervi


Disturbi da vitamine e da tossici: Caratteristiche dei sintomi

Carenza di tiamina (B1) (beri-beri)

B1 Biochimica
Carenza
  Clinica
  Laboratorio
Disturbi da tiamina
Tiamina

"Una certa afflizione molto fastidiosa, che

colpisce gli uomini, è chiamata dagli indigeni Beri-beri
(che significa pecora). Io credo questo, coloro che
sono colpiti da questa malattia, le cui ginocchia si

agitano e le gambe si ripiegano, e che camminano come

pecore. Sia una sorta di paralisi, o piuttosto tremore:

e questo impregna effettivamente a volte il movimento

e le sensazioni delle mani e dei piedi e dell'intero corpo...."

Jacobus Bonitus, Java, 1630
  • Clinica
    • Neuropatia periferica (Beri-beri secco) 10 
      • Clinica
        • Esordio
          • Progressione: Variabile
            • Acuta (< 1 mese): 50% 17
            • Cronica (> 1 anno): 20%
          • Debolezza (Gambe): 50%
          • Perdita sensoria (Gambe ± mani): 50%
        • Distribuzione
          • Simmetrica
          • Gambe > braccia
        • Debolezza
          • Distale > prossimale
          • Gambe (Dorsoflessori del piede)
          • Mani (Estensori del polso; 80%)
        • Sensoria
          • Perdita
            • Modalità: Fibre grandi e piccole
            • Distribuzione: Distale; Piedi e mani
          • Dolore
            • Piedi brucianti
            • Dolore lancinante
            • Indolenzimento dei polpacci
            • Parestesie
            • Frequenza: Alcuni pazienti
        • Neuropatia dell'autonomo: Con malattia grave
          • Ipotensione ortostatica
          • Vescica: Flaccida
          • Gastrointestinale: Ritenzione di gas
        • Nervi cranici (Occasionali)
          • Laringeo (Raucedine)
          • Faccia
          • Lingua
        • Riflessi tendinei
          • Ridotti o assenti: Soprattutto alle caviglie
        • Sistemico
          • Vomito
          • Perdita di peso
          • Abuso di alcol
      • Laboratorio
        • Patologia nervosa
          • Perdita assonale: Soprattutto grandi assoni
          • Edema subperineurale: Alcuni pazienti
          • Nessuna demielinazione segmentale
          • Altre nervi coinvolti (Regioni distali): Vago; Frenico
          • Rigenerazione: Può verificarsi dopo il trattamento
          • Ultrastruttura
            • Accumuli di assoni
              • Strutture tubolari o tubulovescicolari
            • Aggregati focali
              • Filamenti, microtubuli,
                glicogeno, mitocondri
        • Conduzione nervosa: Perdita assonale
          • Motoria e sensoria
          • Dipendente dalla lunghezza
        • CSF: Proteine e cellule normali
    • CNS
      • Paresi del movimento extraoculare
      • Degenerazione cerebellare: Atassia
      • Encefalopatia
        • Acuta: Malattia di Wernicke
          • Cambiamento di stato mentale: Confusione; Perdita di memoria; Agitazione 
          • Atassia: Soprattutto troncale; Disturbo dell'andatura
          • Oculare: Paresi; Nistagmo; Emorragie retiniche
        • Cronica: Psicosi di Korsakoff
          • Disturbi della memoria
          • Demenza
    • Sistemico
      • Insufficienza cardiaca (Beri-beri umido): Congestiva; Tachicardia; Edema
      • Beri-beri neonati
        • Epidemiologia
          • 3° mondo
          • Malnutrizione
            • Neonati allattati: Madri carenti di tiamina
        • Età dell'esordio: Da 2 ÷ 6 mesi
        • Insufficienza cardiaca: Acuta; Cianosi e dispnea
      • Anoressia: Perdita di peso
    • Disturbi associati o causali
      • Alcolismo
      • Malnutrizione
      • Dialisi
      • Malassorbimento e vomito ripetuto: resezione gastrica; Gravidanza
      • Dieta con tiaminasi: Pesce crudo (carpa)
      • Beri-beri infantile
    • Trattamento: Tiamina
      • Acuta
        • Immediato: Soluzione da 100 mg/ml; Dare prima 100 mg iv di glucosio
        • Seguita da: 100 mg i.m. per 3 ÷ 5 giorni
      • Tiamina: Terapia cronica
        • 50 mg i.m. per 2 settimane
        • Poi, 50 mg p.o. per giorno
      • Profilassi: Trattare con tiamina prima di dare glucosio i.v. 
      • Risposta
        • Cambiamenti oculomotori in meglio
        • Disturbi della memoria e neuropatia meno well

Da: Tropenmuseum
Possibile Beri-Beri

Sindromi correlate alla riboflavina (B2)
Riboflavina

Niacina
  (Acido nicotinico; Vitamina B3)
    Carenza

Nicotinamide
  • Biochimica
    • Niacina: Comprende l'acido nicotinico e la nicotinamide  
    • Forme metabolicamente attive
      • Nicotinamide adenina dinucleotide (NAD)
      • NAD fosfato (NADP)
    • Funzioni: Reazioni di ossidazione-riduzione
    • Associata agli enzimi che portano a termine le reazioni di ossidazione e riduzione
    • Fonti: Carne, fegato, pesce, legumi, caffè e tè
  • dieta
    • Fonti: Carne, fegato, pesce, legumi, caffè e tè
    • Inibitore: L'eccesso di leucina (Miglio) blocca la conversione del triptofano in niacina 
  • Pellagra
    • Cause
      • Assunzione ridotta nella dieta di niacina o triptofano
      • Carenza di niacina: Isoniazide; Alcolismo
      • Associazioni
    • Clinica: DDD
      • Diarrea
      • Dermatite: Aree esposte alla luce solare
      • CNS: Demenza; Iperriflessia; Miocloni a scatto; Insonnia; Affaticamento
      • Lingua: Glossite; Sensazioni di bruciore
      • Neuropatia
        • Simile alla Beri-Beri
        • ? Correlate a altre carenze vitaminiche associate
        • Trattamento: Nessuna risposta alla sola niacina
    • Trattamento
      • Niacina: Da 40 ÷ 250 mg qd; Cause eruzione 
      • Nicotinamide: 100 mg po qid; Poi 50 mg tid fino a quando le lesioni cutanee si risolvono
      • Bambini: Nicotinamide 10–50 mg per via orale ogni 6 ore

Piridossina:
  Intossicazione
Piridossina

Piridossina: Carenza 15

Carenza di vitamina B12 (Cobalamina)
Cause
Caratteristiche cliniche
Esame

Vitamina B12
  • Vitamina B12
    • Cofattore per: Metionina sintasi e l-metilmalonil–coenzima A mutasi
    • Necessaria per lo sviluppo e la mielinazione iniziale del SNC 
    • Fabbisogno giornaliero: 2,4 μg
  • Caratteristiche cliniche
    • Polineuropatia
      • Simmetrica
      • Cambiamento sensoriale: 2° lesioni nervose spinali o periferiche  
        • Precoce: Parestesie
        • Perdita: Soprattutto di modalità a grandi fibre
        • Distale
      • Motorio
        • Debolezza distale
        • Più tardi nel corso della malattia
      • Riflessi
        • Tendinei: Ridotti o assenti alle caviglie
        • Plantare: Aumentanti
      • Autonomo
    • CNS
      • Midollo spinale: I primi luoghi di coinvolgimento
        • Causa principale di disabilità sensoriale e motoria
        • Perdita di fibre della colonna posteriore del midollo spinale
        • Spasticità nelle gambe 
        • Caratteristiche cliniche simili a tossicità N2O
      • Altro CNS
        • Adulti: Deficit cognitivo
          • Follia megaloblastica 
          • MRI: Leucoencefalopatia
        • Sindromi infantili: Ritardo mentale o encefalopatia
        • Sensorio
          • Odorato e gusto ridotti
          • Atrofia ottica
        • Andatura atassica
    • Anemia: A causa della ridotta sintesi del DNA
      • Megaloblastica
      • Neutrofili ipersegmentati
      • Leucopenia
      • Trombocitopenia
      • LDH: alto
      • Livello di eptoglobina: ridotto
    • Gastrointestinale: Glossite; Diarrea
    • Unghie: Iperpigmentate
    • Infanti
      • Sviluppo: Ritardo o regressione
      • Ipotonia, letargia e difficoltà di alimentazione
      • Convulsioni
      • Movimenti: Miocloni; Coreoatetosi; Tremori
      • Microcefalia
  • Esami 13
    • Siero: Presenza di carenza di B12
      • B12 Bassa
        • < 200 pg/ml
          • Sensibile al 65–95% per comprovata carenza clinica di B12
          • Dal 50% ÷ 60% predittivo della risposta clinica al trattamento con B12
          • Saggio spesso inaffidabile: In presenza di anticorpi fattoriali anti-intrinseci 
        • < 350 pg/ml
          • Sensibilità: 90%
          • Specificità: 25% per rilevare un alto livello di acido metilmalonico
      • Omocisteina, siero o plasma, alta (Normale < 14)
        • > 21 μmol/litro: Sensibile al 96% per carenza clinica di B12
        • L'omocisteina è elevata anche nella carenza di folato e nell'insufficienza renale 
        • L'iperomocisteinemia nei paesi con cibo arricchito con folato: Suggerisce una carenza di B12 
        • Trattamento B12: I livelli elevati diminuiscono
      • Acido metimalonico, siero alto (Normale < 400)
        • > 400 nmol/litro: Sensibile al 98% per la carenza clinica di B12
        • 300–1000 nmol/litro: Scarsa specificità per la risposta clinica
        • Anemia megaloblastica o mielopatia: Livelli di acido metilmalonico
          • > 500 nmol per litro: Quasi tutti i pazienti
          • > 1000 nmol per litro: 86%
        • Falsa elevazione positiva di 300–700 nmol/litro: Insufficienza renale e deplezione del volume
        • Trattamento con B12: I livelli elevati diminuiscono
    • Cause specifiche della carenza di B12
      • Anemia perniciosa
        • Anticorpi fattoriali intrinseci
          • Sensibilità: 50%
          • Specificità: 100%
          • Deve essere testato > 7 giorni dopo l'iniezione di vitamina B12: Previene un risultato falso positivo
        • Anticorpi delle cellule parietali
          • Sensibilità: 80%
          • Specificità: 50% ÷ 100%
        • Escludere: Cancro gastrico
      • Gastrite con corpi atrofici (Antri risparmiati; Gastrite autoimmune)
        • A digiuno alto livello della gastrina serica (> 100 pmol/litro): Sensibilità 85%
      • Pepsinogeno I basso nel siero (< 30 μg/litro): Sensibilità 90%
      • B12 malassorbimento
        • ? Aumenta il livello di olotranscobalamina nel siero dopo il carico orale: Non disponibile negli Stati Uniti
        • Comprovata carenza di B12 nel paziente che mangia carne o riceve una terapia multivitaminica
    • MRI: Lesioni spinali T2 iperintenso
      • Posizione: Colonna posteriore del midollo spinale (50%)
      • Le lesioni si risolvono dopo 8 ÷ 12 mesi di terapia
    • Potenziali evocati
      • Somatosensorio: Tibiale e mediano anormali
      • Motorio: Normale nella maggior parte
  • Patologia
    • Midollo spinale
      • Perdita e demielinazione assonale multifocale
      • Localizzazione
        • Cervicale e toracico
        • Colonna posteriore del midollo spinale > Anterolaterale e anteriore
    • Nervi periferici: Perdita assonale; Occasionale ± demielinazione
  • Trattamento
    • Anemia perniciosa: 1000 μg al giorno IM per 1 settimana; Poi orale 1000 ÷ 2000 μg al giorno a vita
    • Altro malassorbimento: Cianocobalamina orale 500 ÷ 1000 μg al giorno per 1 settimana; Ridurre gradualmente a 1000 μg mensili
    • Carenza dietetica: > 2 μg al giorno
    • Infanti: Cianocobalamina IM 250 ÷ 1000 μg al giorno per 1 settimana; Poi integrazione orale
  • Prognosi: Stabilizzazione, o qualche miglioramento
    • Parestesie
      • Si risolvono entro poche settimane
      • Esacerbazione raramente transitoria dopo il trattamento
    • La mielopatia cambia lentamente se non per niente 
  • Cause della carenza di B12: Le normali riserve corporee durano 3 ÷ 4 anni
    • Malassorbimento gastrointestinale
      • Produzione di fattori intrinseci carente  
        • Post-gastrectomia
        • Anticorpi vs cellule parietali 6: Anemia perniciosa
          • Esordio: Mediano = 60 anni; Femmine leggermente > Maschi
          • Bersagli anticorpali: Gastrico H+/K+-ATPasi
            • Subunità α catalitica, e
            • Subunità β glicoproteina  
          • Regioni dello stomaco colpite: Fondo e corpo; Non antro
          • Meccanismi di carenza della B12 
            • Riduzione della produzione intrinseca di fattori 2° a perdita di cellule parietali  
            • Anticorpi contro il sito di legame B12 sul fattore intrinseco
              • Prevenire la formazione di complessi normalmente trasportati a terminale ileo e assorbiti
          • Disturbi immunitari associati
          • Neoplasia associata: Carcinoma gastrico (1% ÷ 3%)
          • Storia familiare
            • Il 20% dei parenti ha anche anemia perniciosa;
            • Soprattutto le femmine di 1° grado
          • Trattamento della gastrite: Corticosteroidi; Azatiopirina
      • Nessuna digestione del complesso legante cobalamina-R   
        • Insufficienza pancreatica
      • Consumo di cobalamina nel tratto gastrointestinale
        • Iperplasia batterica intestinale
      • Scarso assorbimento da parte dell'ileo distale  
        • Disturbi correlati alla sprue [Sindrome da malassorbimento]
        • Disturbi autosomici recessivi
            Anemia; Proteinuria; Esordio giovanile
      • Infezione parassitica: Diphyllobothrium latum
    • Inadeguatezza dietetica nei vegetariani  
      • Fonti: Carne e latticini
    • Disturbi congeniti delle proteine leganti alla B12
      • Carenza di transcobalamina I (Proteina R di legame alla vitamina B12)
        • Sindromi neurologiche da carenza di B12 negli adulti
      • Carenza di fattori intrinseci gastrici (IFD)
        • Gene: GIF
        • Anemia e ittero congeniti
      • Carenza di transcobalamina II
        • Gene: TCN2
        • Anemia megaloblastica; Diarrea; Immunodeficienza; Ritardo mentale
    • Anomalie di sintesi delle forme attive di B12
      • Carenza di metilcobalamina  
        • Tipo E : Metionina sintasi riduttasi (MTRR)
        • Tipo G : Metionina sintasi (MTR)
        • Sindromi neurologiche (CNS) e ematologiche da carenza di B12
        • Età: Bambini
      • Aciduria metilmalonica, tipo cblA (carenza di adenosilcobalamina)  
        • Gene: MMAA
        • Chetoacidosi episodica; Encefalopatia; Neutropenia; Osteoporosi
      • Carenza combinata di metilcobalamina e adenosilcobalamina
        • Aciduria metilmalonica e omocistinuria, tipo cblC : MMACHC
        • Aciduria metilmalonica e omocistinuria, tipo cblD : MMADHC (C2orf25)
        • Ritardo mentale; Anemia ± mielopatia nei casi lentamente progressivi
      • Esposizione all'ossido di azoto
        1. Ossida il cobalto nella cobalamina: Metilcobalamina inattivata
        2. Inibisce la conversione dell'omocisteina in metionina
        3. Ridotto apporto di S-adenosilmetionina
    • Rilascio anomalo di B12 dai lisosomi
      • Aciduria metilmalonica e omocistinuria, tipo cblF : LMBRD1
      • Aciduria metilmalonica e omocistinuria, tipo cblJ: ABCD4

Putnam

Vitamina e carenza
Vitamina E (Tocoferolo α)

Ipervitaminosi E
Carenza di vitamina D 5
1,25-diidrossi Vitamina D3

Biotina carenza
  • Biotina
  • Carenza: Cause
  • Clinica
    • Esordio
      • Encefalopatia e confusione: Esordio subacuto
      • Disartria e disfagia
      • ± Paralisi del nervo facciale: Supranucleare
      • ± Oftalmoplegia esterna
    • Caratteristiche successive
    • Trattamento: Biotina (5-10 mg/kg/giorno)
  • MRI: Necrosi centrale del capo del caudato ± putamen
Biotina

Neurodegenerazione, esordio infantile, rispondente alla biotina (NERIB)
  Famiglia dei portatori di soluti 5 (trasportatore di vitamine dipendente dal sodio), membro 6 (SLC5A6) ; Cromosoma 2p23.3; Recessiva
Tossicità dei retinoidi (derivati della vitamina A)  
Neuropatia cubana epidemica 1

Sindromi di chirurgia bariatrica (postgastroplastica): Polineuropatia +
Selenio 3, 4

Carenza di rame e disturbi


Carenza di rame: Acquisita
  • Predisposizione
    • Zinco: Alti livelli
      • Incremento dell'assunzione
        • Cronico nel corso degli anni
        • Fonti
          • Integratori di zinco 
          • Monete
          • Dentifrici
      • Idiopatica
    • Eccesso di molibdeno
    • Chirurgia di bypass gastrico
    • Chemioterapia: Tetratiomolibdato
    • Agenti chelatori del rame: Penicillammina; Cliochinolo
    • Iperomocisteinemia 12
    • Assunzione carente di rame
      • Nutrizione totalmente parenterale
      • Infanzia
    • Sindrome nefrotica
  • Sindrome clinica: Mielopatia 7
    • Sensoria
      • Perdita: Vibrazione; Posizione delle articolazioni
      • Parestesie
      • Andatura: Atassica sensoria
    • Motorio: Può essere normale diversamente dall'andatura 
      • Spasticità
      • Disfunzione delle gambe: Modello dei motoneuroni superiori
      • Andatura: Spastico-atassica
    • Riflessi
      • Riflessi tendinei: Aumentati
      • Risposta del plantare: Estensore
    • Decorso: Progressione nel corso degli anni
    • Laboratorio
      • MRI: T2 Segnale aumentato
      • Inizio della patologia: Rigonfiamento assonale 
    • Trattamento: Stabilizzazione; Piccoli miglioramenti
  • Sindrome clinica: Sindrome dei motoneuroni inferiori + perdita sensoria 11
    • Clinica
      • Debolezza
        • Asimmetrica
        • Prossimale e distale
        • Disturbo dell'andatura
      • Perdita sensoria: Modalità a grandi fibre
      • Riflessi
        • Tendinei: Vivaci; Possono essere ridotti distalmente
        • Plantare: Aumentanti
    • Elettrodiagnostica
      • EMG: Denervazione diffusa
      • NCV
        • CMAP: Piccoli; Asimmetrici
        • SNAP: Normali
    • Biopsia muscolare
      • Denervazione acuta: Fibre muscolari angolari; Obiettivi
      • ? Complesso IV mitocondriale ridotta attività
  • Sindrome clinica: Neuropatia
    • Motosensoria
    • NCV: Perdita assonale
  • Sindrome clinica: Neuropatia ottica
  • Laboratorio
    • Caratteristiche ematologiche
      • Anemia sideroblastica
      • Neutropenia
      • Sindrome mielodisplastica
    • ECG
      • Complesso QRS: Maggiore ampiezza
      • Onde T: Invertite
      • Segmenti ST aumentati
  • Diagnosi differenziale
    • Carenza di B12
    • Acido metilmalonico
    • Ereditaria
      • Menkes : Rame urine ed epatico basso; Ceruloplasmina bassa
      • Wilson: Rame urine ed epatico alti; Ceruloplasmina Bassa
  • Trattamento
    • Integrazione di rame: Solfato cuprico
      • IV: 2 mg IV per 5 giorni
      • Orale: 8 mg al giorno Cu x 1 settimana, 6 mg per 2nd settimana,
                  4 mg 3a settimana, 2 mg in seguito
    • Interrompere l'assunzione di zinco
    • Le parestesie spesso migliorano




MRI: Carenza di rame
Segnale T2 colonna posteriore del midollo spinale 

Fusione del rame: Associata alla tossicità dell'arsenico


Associati al rame: Disturbi ed enzimi 16 
Rame: Disturbi degli animali
Ferro Disturbi

Carenza di folato: Neuropatia 14

Neuropatia malattia critica
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2/10/2021