WUSTL - Polineuropatie immunitarie acute

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Traduzione del 28 febbraio 2011

Polineuropatie immunitarie acute

Sindrome Guillain-Barré "Classica"
Disturbi associati
GBS della fanciullezza
Caratteristiche cliniche
Caratteristiche elettrodiagnostiche
Epidemiologia
Caratteristiche di laboratorio
Morbilità
Prognosi
Prodromo
Terapia

Altre neuropatie immunitarie acute
Autonomo
Motorio
Sensorio
Varianti dei nervi cranici
    Atassia e oftalmoplegia
    Bickerstaff
    Diplegia facciale
    Sindrome Miller-Fisher
    Faringo-cervico-brachiale
IgM vs GalNAc-GD1a

Temi generali
Classificazione: Neuropatie immunitarie acute
Diagnosi differenziale: Disturbi neuromuscolari acuti
Principi generali: Neuropatie immunitarie acute
Trattamento delle sindromi simili alla GBS
Anticorpi

Guillain

Vedi anche: Storia della GBS

Classificazione delle neuropatie immunitarie acute

Demielinizzanti (± 2° alla perdita assonale)
- Motorio + sensorio
  - Guillain-Barré classica
  - CIDP con insorgenza acuta: Più preminente demielinizzazione alla NCV
- Motorio
Assonali
- Motorio + sensorio (AMSAN)
  - Sindrome simile alla GBS
  - Vasculite
- Motorio: Associato con
  - Infezione prodromica: Campylobacter jejuni; Haemophilus influenzae
  - Anticorpi serici: IgG vs GM1 o GalNAc-GD1a gangliosidiche
- Sensorio
- Autonomo
Sindromi dei nervi cranici: Associate con
- Campylobacter jejuni prodromica
- IgG seriche vs GQ1b gangliosidiche
- Miller-Fisher
- Diplegia facciale
- Encefalite del tronco cerebrale di Bickerstaff
- Faringo-cervico-brachiale
Altre GBS varianti con autoanticorpi
- IgM vs GM2 gangliosidi
- IgM vs GalNAc-GD1a gangliosidiche

Neuropatie immunitarie acute: Principi generali

Le neuropatie immunitarie acute hanno numerose caratteristiche in comune con quelle che sono varianti e vengono distinte per una particolare sindrome. Alcune caratteristiche suggeriscono una diagnosi differente fra le cause della disfunzione motoria acuta. I principi riguardanti quale trattamento usare sono qualcosa soggettivo.

Caratteristiche comuni
- Prodromo
  - 50% dei pazienti nelle 2 settimane precedenti all'insorgenza della malattia
- Progressione
  - Media: 5 ÷ 10 giorni
  - Spettro: 2 ÷ 28 giorni
- Decorso
  - Solitamente monofasico
  - Ricorrenza rara
- Prognosi
  - Recupero nella maggior parte
- Liquido cerebrospinale (CSF)
  - Proteine alte (> 0.55g/L)
  - Poche o nessuna cellula
Caratteristiche variabili
- Coinvolgimento motorio, sensorio o dell'autonomo
- Patologia demielinizzante vs assonale
- Grado di coinvolgimento del CNS
- Immunità umorale vs cellulare
Caratteristiche suggerenti un'altra diagnosi
- Livello sensorio: Sindrome del midollo spinale
- Grave disfunzione della vescica o dell'intestino: Sindrome del midollo spinale
- Asimmetria marcata: Vasculite
- > 50 WBC/mm3
  - Disturbi da infezione: HIV; Lyme; Polio
- Velocità di conduzione nervosa molto lenta (< 32 M/s): CIDP
  - Possono essere più probabili ricadute, o un decorso cronico
Diagnosi differenziale della disfunzione motoria acuta
Trattamento delle sindromi simili alla GBS: Scambio del plasma vs IV Ig
- Generale: Nessuna differenza nell'efficacia
- Indicazioni per un rapido trattamento: 1° o 2° settimane di malattia
  - Disturbi bulbari
  - Disfunzione respiratoria
  - Incapacità di camminare senza assistenza
- Probabilmente indicato: Debolezza più lieve; All'inizio del decorso della malattia
- IV Ig: ? Terapia primaria; 2 gm/kg total per 2 ÷ 5 giorni
  - Costo leggermente inferiore
  - Alcuni effetti collaterali leggeri
  - Più facile da somministrare
  - Uso in
    - Bambini
    - Ambienti rurali senza accesso allo scambio del plasma
    - Sindromi con anticorpi anti-glicolipidi
      - Sindrome motoria pura (IgG vs GM1)
      - Sindrome di Miller-Fisher (IgG vs GQ1b)
    - Pazienti con
      - Prodromo di diarrea
      - Disturbi da infezione (HIV)
      - Instabilità dell'autonomo
      - Scarso accesso venoso
      - Ricadute della debolezza
- Sostituzione del plasma: 4 o 5 trattamenti in 7 ÷ 10 giorni
  - ? Minori ricorrenze successive
  - Nessuna reazione allergica
  - Efficacia qualcosa migliore documentata
  - Uso in
    - Adulti con buona accesso venoso
    - Insorgenza dei sintomi molto recente (1 ÷ 3 giorni)
    - Storia di effetti collaterali con IV Ig
    - Gravidanza
    - Insufficienza cardiaca congestiva
    - Insufficienza renale
    - Carenza di IgA

Sindrome Guillain-Barré "Classica"

Autoanticorpi
Caratteristiche cliniche
Elettrodiagnostica
Laboratorio
Morbilità
Altre caratteristiche
Prodromo
Prognosi
Terapia

Epidemiologia
- Incidenza: 1 ÷ 2/100.000/anno
- Maschi:femmine = 1.25: 1
- Picchi di età: Giovani adulti e > 55 anni
- Fattore di rischio genetico : Omozigosità dell'allele FcγRIIa-H131 (vs R131)⁴
  - Più comune che nei controlli sani
  - Rischio più alto per malattia grave che con altri genotipi
  - Stesso allele protettivo contro lupus nefritico
Caratteristiche cliniche
- Insorgenza
  - Debolezza: Più frequentemente sintomatiche in gambe
  - Dolore: Bassa schiena e gambe
  - Parestesie: Distale
- Debolezza
  - Distribuzione: Prossimale + Distale; Simmetrica
  - Gravità: Quadriplegia in 30%; Costrizione a letto un altro 30%
  - Insufficienza respiratoria
    - Capacità vitale < 1 litro: Necessaria l'osservazione in ICU
    - ~33% delle GBS richiedono intubazione
    - Indicazioni per intubazione
      - Capacità vitale < 12 ÷ 15 ml/kg: Specialmente con declino rapido
      - Forza di inspirazione negativa (NIF) < 25 cm H₂O
      - Ipossiemia: Pa_O₂ < 80 mm Hg
      - Difficoltà con le secrezioni
    - Tempo dell'insorgenza: 7 giorni
    - Tempo on respiratore: 50% < 3 settimane
    - Solitamente 2° a debolezza muscolare
    - Occasionalmente correlata ad aspirazione
  - Nervi cranici (70%)
    - VII
      - Simmetrica: Inizialmente avviene in parallelo con la debolezza
      - Asimmetrica
        
        Avviene successivamente nel decorso della malattia
        Altre debolezza può essere stabile o migliorare
    - Extra-oculare: Sovrapposta con Miller-Fisher
    - Lingua: Simmetrica; Comune (50%)
- Sensorio
  - Parestesie: Sintomo iniziale nel 50%; Si possono anche avere nel 70% ÷ 90%
  - Dolore
    - Prominente in 70%
    - Associazioni
      - Neuropatia: Schiena, anche e gambe all'insorgenza; Mialgie; Occasionali radicolari
      - Immobilità: Mialgie
      - Fase di recupero: Distale; Gambe > mani; Disestesie
  - Perdita
    - Distale; Simmetrica
    - Coinvolte tutte le modalità
- Perdita dei riflessi tendinei
  - Inizialmente nella maggior parte dei (70%) ma non tutti i pazienti
  - Progressive riduzione durante 1° settimana
  - Distribuzione: Caviglie più frequentemente persi; Bicipiti più frequentemente risparmiati
  - Associazioni: Perdita sensoria; Arti più deboli; Distali
  - I riflessi risparmiati durante tutto il decorso della malattia suggeriscono un'altra diagnosi
- Disfunzione dell'autonomo
  - Frequenza: 60%
    - Più comune nelle sindromi più gravi
  - Pressione sanguigna
    - Ipertensione transitoria o, meno frequente, ipotensione
    - Aumentata sensibilità ai farmaci anti-ipertensivi
  - Aritmie cardiache: Tachicardia sinusale; Bradicardia
  - Vescica: Ritenzione urinaria; sintomi Sfinterici 10% ÷ 15%
  - GI: Ileo
  - Test: Pressione oculare bilaterale x 25 sec; Produce bradicardia (< 40 bpm)
  - Decorso
    - Solitamente migliora in parallelo con la funzione motoria e sensoria
    - Raramente qualcuno con disfunzione dell'autonomo a lungo termine
- Progressione
  - Nadir: Mediamente a 9 giorni
  - Definizione generale: Progressione per < 4 settimane
  - 1% hanno insorgenza acuta della CIDP vs GBS: Può essere necessario ripetere il trattamento; ? Rispondente agli steroidi
- Morte
  - Frequenza: 3% ÷ 10%
  - Causa: Polmonite; Ipotensione iatrogena
  - Associazioni: Ventilazione meccanica; ? Disfunzione dell'autonomo
Prodromo alla GBS
- Respiratorio superiore: + titolo CMV = 18%
  - Pazienti più giovani
  - Più perdita sensoria e nervi cranici coinvolgimento
  - Malattia più grave
    - Insufficienza respiratoria più comune (65%)
    - Tempo medio fino alla locomozione indipendente più lungo
  - Anticorpi
    - Frequenza nel siero IgM vs Ganglioside GM2 più alta
    - Vedi anche IgM vs GalNAc-GD1a gangliosidiche
- Titolo gastrointestinale: + Campylobacter jejuni = 28%
  - Predominante motoria
  - Manifestazione più grave
  - + titolo Campylobacter nei pazienti USA con la GBS sovrastima la prevalenza di infezione
- Polmonite da micoplasma
  - Associata con anticorpi ai galattocerebrosidi (GalC)
  - Frequenza: 5% dei pazienti con la GBS in Giappone
  - ? Associata con pazienti più giovani
  - Altri disturbi associati
- Altre infezioni: Virus di Epstein-Barr; HIV; ? Epatite A
- Vaccinazioni
  - Tossoidi del tetano; Influenza; ± Polio (orale)
  - Rabbia
    - Vaccini: Contenenti mielina (Semple); Cervello di topo allattante
    - Solitamente > 10 anni di età
    - Alcuni casi associati con sensibilizzazione alla proteina basilare della mielina
    - Si ha nei cluster
- Post parto: 1° o 2° settimane con rischio più alto
- Intervento chirurgico
- ? Malattia del trapianto vs ospite
- Farmaci: Zimeldina
GBS della fanciullezza
- Età: Neonatale ÷ adolescenza
- Insorgenza
  - Estremità inferiore ® Debolezza generalizzata
  - Dolore e parestesie (60%): arti inferiori o schiena
- Sindrome di Miller-Fisher: 1% delle AIDP dell'infanzia
- Segni del CNS: Più frequenti; All'insorgenza
  - Disfunzione della vescica
  - Alterazione dello stato mentale e cefalea
  - Dolore e meningismo (30%)
  - Atassia: Andatura
  - Occasionali: Papilledema (< 5%)
  - Recupero
    - Spesso più rapida che negli adulti
    - Disabilità a 1 anno: Raramente pieno recupero
    - Disabilità residua (~30)%: Piedi ricadenti, Piede cavo, Tremore
Studi di conduzione nervosa nella GBS: Demielinizzazione ± perdita assonale

M. Al-Lozi
- Caratteristiche comunemente precoci (< 1 settimana dall'insorgenza) ⁹
  - Riflessi H ridotti (97%)
  - SNAP: Estremità superiore (61%); Surale può essere preservato
  - Onde F ridotte (84%)
- Altre caratteristiche elettrodiagnostiche: Demielinizzazione
  - Generale
    - Caratteristiche meno comuni nei 1° 5 ÷ 7 giorni della malattia
    - Aumento della frequenza se si studiano molti nervi
  - Caratteristiche della demielinizzazione per diagnosi più specifica
    - Una anormalità in 2 differenti nervi
    - Nervi: Mediano e ulnare o peroneo
    - Caratteristiche specifiche
      - Latenza motoria distale: > 150% superiore al limite del normale
      - NCV motoria: < 70% inferiore al limite del normale (? CIDP)
      - Latenza delle onde F: > 150% superiore al limite del normale
      - Ampiezza del calo dei CMAP: > 10% ÷ 30%
      - Dispersione temporale dei CMAP
        > 300% superiore al limite del normale (Distale)
      - Dispersione temporale dei CMAP
        
        > 150% superiore al limite del normale
        
        Distale: Prossimale
- Blocco di conduzione motoria Probabilmente causa della debolezza acuta
  - Localizzazioni
    - Radici dei nervi prossimali
    - Lungo il corso dei nervi
    - Distale vicino ai terminali nervosi motori
- Composizione dei potenziali di azione motoria (CMAP):
  - Spesso diventano progressivamente piccoli
  - CMAP piccoli possono indicare
    - Perdita assonale o blocco di conduzione distale
    - Cattivo segno prognostico
- EMG: Fibrillazioni e picchi d'onda positivi
  - Insorgenza: 2 ÷ 4 settimane
  - Picco: 2 ÷ 3 mesi
GBS: Immunità umorale
- IgM o IgG vs Tubulina: 10%
- IgG vs GM1, GM1b o GalNAc-GD1a: Sindromi motorie
  - Stati Uniti: < 2%
  - Giappone, Cina, Australia e ? Europa: 10% ÷ 20%
- IgM o IgG vs Eparan solfato: 35%
- IgG vs altro glicolipidi: 10% ÷ 30%
- IgM o IgG vs PMP-22: Probabilmente artefatti di esaminazione; Non specifici per la GBS
- Fattore α di necrosi tumorale: Alti livelli serici correlati con la demielinizzazione
GBS: Laboratorio
- CSF: Dissociazione dell'albumina citologica
  - Proteina
    - Inizialmente (1° 2 giorni): Solitamente normale (85%)
    - Successivamente
      - Alta; 66% nella 1° settimana; 82% nella 2° settimana
      - Più alta con maggior rallentamento della NCV
  - Cellule: Normali (~90%), a meno della presenza di un disturbo associato
  - Bande oligoclonali: 10% ÷ 30%
- Ematologia: Anormale solo con associazione ad infezione o altro disturbo
- CK serica: Più alta nei pazienti con dolore
- ESR: Solitamente < 50 mm/ora
- Lieve proteinuria: 25%
- Esame della funzione epatica: Anormale nel 10%
- WBC: Più frequentemente normali; > 20.000 solamente con associazione ad infezioni
- Tipi di HLA: Associazioni di classe II con AIDP in pazienti della Cina del nord ¹⁴
  - Generale
    - Regioni importanti nel riconoscimento del peptide legante e delle cellule T
    - Associate con altra malattia con basi patoimmunologiche
    - Nessuna associazione di classe II trovata per AMAN
  - Suscettibilità: DQβRLD^55–57/ED^70–71 e DRβE⁹V¹¹H¹³
  - Protezione: Epitopo DQβRPD^55–57
Cause di morbilità
- Debolezza
  - Insufficienza respiratoria
  - Polmonite o sepsi
  - Disfagia
  - Tromboembolismo
  - Esposizione corneale
- Sensorio
  - Dolore: 2° neuropatia o immobilità
- Autonomo
  - Aritmie cardiache
  - Pressione sanguigna labile
  - Ipersensibilità ai farmaci cardiovascolari
Disturbi sistemici associati
- Infezioni: Prodromi
  - Virali
    - Citomegalovirus (CMV)
    - Virus di Epstein-Barr (EBV) ± sindrome emofagocitica
    - Immunodeficienza umana
    - Influenza
  - Batteriche
    - Campylobacter jejuni
    - Micoplasma pneumoniae
- Porfiria
- Iponatremia
  - Na⁺ lievemente ridotto 7% ÷ 26%
  - Si può avere Na⁺ gravemente ridotto (SIADH) (105 ÷ 120 mEq/L)
  - Nessuna relazione con il grado di gravità della GBS
- Renale
  - Comune: Proteinuria transitoria lieve
  - Rara: Glomerulonefrite
- Cardiaco
  - Aritmie: 10% ÷ 75%
  - Alterazioni del ECG: > 50%
- CK serica: Alta nel 33%; Fino a 4x il normale
Fattori prognostici
- Necessità di ventilazione meccanica ⁸
  - Rapida progressione della malattia
  - Disfunzione bulbare
  - Debolezza facciale: Bilaterale
  - Disautonomia
  - Esaminazione della funzione polmonare
    - Capacità vitale < 20 ml/kg
    - Diminuzione delle linea di base > 30%: Capacità vitale o pressione respiratoria
- Disabilità residua più grande
  - Clinica: Fattori prognostici per disabilità residuale
    - Aumentante con l'età (specialmente > 40 ÷ 60)
    - Debolezza
      - Grave
      - Necessità di supporto ventilatorio
      - Sviluppo rapido
    - Ariflessia completa nello stadio acuto
    - Prodromo diarrea: Specialmente con trattamento di scambio del plasma
    - Mancanza di trattamento con scambio del plasma o IV Ig
    - Tempo di miglioramento più lungo
      - Miglioramento iniziale > 21 giorni
      - Disabilità presente 12 ÷ 18 mesi
  - Laboratorio: Fattori prognostici per disabilità residuale
    - Perdita assonale
      - Bassa ampiezza della composizione dei potenziale di azione motoria (CMAP)
        < 20% del normale
      - ? Assenza di caratteristiche demielinizzanti
    - Sierologia
      - ? IgG seriche vs GM1 gangliosidiche
      - ? Precedente infezione con Campylobacter jejuni
      - Recente infezione CMV
Trattamento
- Immunomodulazione
  - Definitivamente indicate sostituzione del plasma o IV IgG
    - Pazienti con incapacità di camminare
    - 1° o 2° settimane della malattia
    - La decisione tra IV IgG e PE: Dipende dalle individuali caratteristiche del paziente e della malattia
  - Indicazione probabile: Debolezza più lieve; All'inizio del decorso della malattia
  - Sostituzione del plasma e IV IgG
    - Spesso forniscono gradi simili di beneficio
    - Eccezioni
      - Associazione IgG vs GM1, GM1b, o GalNAc-GD1a gangliosidi: IVIg più efficace
  - Non Corticosteroidi
- Supporto ventilatorio
- Evitare i farmaci anti-ipertensivi
- ? con immobilità eparina sub-cutanea: Rischio minore di eventi thromboembolitici
Altro: Libri di pazienti o loro parenti con la GBS (PDF file)

Neuropatia motoria acuta

Epidemiologia
- Geografia
  - Più comune: Giappone, Cina, Mexico e paesi del 3° mondo
  - Rara: Nella maggior parte degli Stati Uniti
  - Occasionali: Europa
- Età dell'insorgenza: Più comune in bambini
- Maschi = femmine
- Picchi stagionali
  - Mexico e Cina: Luglio ÷ settembre (Stagione delle piogge)
  - Giappone: Marzo per C jejuni + pazienti
Prodromo
- Gastrointestinale: Diarrea
  - + titolo Campylobacter jejuni in 67%
  - Campylobacter jejuni in GBS
    - Associazioni ai sierotipi
      - Tipo O-19 (HS:19)
        
        > 50% in caso di culture Campylobacter positive
        Rischio di neuropatia acuta: 1 su 158
        6x più grande che dopo altre infezioni da Campylobacter
        Comune in Cina e Giappone
        Correlate a differenti clonalmente isolati: Comunemente lega alla tossina del colera
      - O-41 (HS:41): Super rappresentata in Sud Africa e Mexico
      - Associazioni ad epitopi di carboidrati: GD1a ma non chiaramente GM1
    - Frequenza più alta del polimorfismo TNF α
    - Polimorfismi del Campylobacter jejuni cst-II: Sofferenza neuropatica ¹⁸
      - cst-II: Gene codificante sialiltransferasi
      - cst-II (Thr51)
        
        Più comune dei ceppi enteritici
        Esprime gli epitopi GM1 (92%) e GD1a (91%)
        
        Associato agli anticorpi correlati e a debolezza degli arti
      - cst-II (Asn51)
        
        83% esprime l'epitopo GQ1b
        
        Associato con gli anticorpi anti-GQ1b, paralisi bulbare e oftalmoparesi
- Respiratorio superiore
  - Infezione con Haemophilus influenzae ⁵
    - Geografia: Giappone
    - Frequenza: 13%
    - Tipo di organismo: Non tipizzabile; Ha una struttura simile a GM1
    - L'infezione precede la malattia 4 ÷ 12 giorni
    - Anticorpi serici: IgG vs GM1 e gangliosidi GD1b comuni (83%)
  - + titolo CMV in 0%
- ? Trattamento con miscela di gangliosidi parenterale
  - Riportate sindromi motorie assonali acute
    - Insorgenza 5 ÷ 15 giorni dopo Rx
    - Associato anticorpi IgG sieriche anti-GM1
Clinica l²⁰
- Debolezza
  - Distale: Più grave che prossimale
    - Estensori delle dita: Può essere deboli selettivamente
    - Braccia > gambe
  - Prossimale: Debolezza lieve comune (85%)
  - Simmetrica: Solitamente
  - Nervi cranici (6% ÷ 25%): Debolezza facciale
  - Insufficienza respiratoria: Insolita; Minore che nella GBS demielinizzante classica
- Sensorio
  - Normale alla esaminazione clinica ed elettrodiagnostica
  - Nessuna parestesia
- Riflessi
  - Ridotti in proporzione alla forza
  - Si può avere iperriflessia
- Progressione ¹⁷
  - Nadir: Media a 6 ÷ 12 giorni; Può essere breve fino a 2 giorni
  - Decorso più breve della GBS demielinizzante
- Recupero
  - Significante miglioramento della forza in 1 ÷ 2 mesi
  - ? Più rapida con prodromo di Haemophilus influenzae
Laboratorio
- Studi di conduzione nervosa
  - Assonale >> demielinizzazione
  - Si può avere latenza distale prolungata o blocco di conduzione
    - Può avvenire presto: 1° o 2° settimane
    - Scompare in tempi più lunghi
- Anticorpi serici
  - IgG vs GM1 gangliosidiche (40% ÷ 50%)
    - Reattività delle IgG sia a GM1 che ai GM1b gangliosidi
      - Più fortemente associata: Sindromi motorie distali rapidamente progressive
      - Risposte al trattamento: IVIg, non allo scambio del plasma
    - Sottoclasse delle IgG: Associate con prodromo e fase di recupero veloce ¹⁶
      - IgG1: Pregressa gastroenterite; + sierologia Campylobacter jejuni; Recupero lento (> 1 mese)
      - IgG3: Pregressa infezione respiratoria; Recupero rapido entro 1 mese
    - Epidemiologia
      - Comune: Giappone, Cina e paesi del 3° mondo
      - Rara: La maggior parte delle sindromi simili a GBS (AIDP) negli USA e Canada
    - Patofisiologia degli anticorpi IgG anti-GM1 ¹⁹
      - Possono legare ai: Nodi di Ranvier e ai paranodi degli assoni
      - Inducono il legame del complemento C3
      - Nodi di Ranvier: Distruggono i gruppi di canali Na⁺
      - Paranodi
        
        Distacco della mielina paranodale all'ansa terminale
        
        Caspr: Assente o ridotta
      - ? Anticorpi anti-GM1 e altri anticorpi blocco conduzione nervosa
  - IgM vs GM1 gangliosidiche (30%)
  - ? IgG vs GD1a gangliosidiche (18% ÷ 60%)
    - Può essere 2° a IgG legante alle GalNAc-GD1a contaminanti in GD1a
    - Non presente più frequentemente in altri sottogruppi GBS
  - IgG vs GalNAc-GD1a: Simile alla sindrome con IgG vs GM1 gangliosidiche
    - Infezione da Campylobacter jejuni
    - Neuropatia motoria acuta
    - Predominanza di debolezza distale e risparmiati i nervi cranici
    - Debolezza grave rapidamente progressiva
    - Scarso recupero
  - Più comune con prodromi di infezioni: Campylobacter jejuni; Haemophilus influenzae
  - Tempi di decorso: Il titolo più alto all'insorgenza della malattia; Cala in settimane ¹⁵
  - Vedi anche: IgM vs GalNAc-GD1a gangliosidiche
- Patologia
  - Degenerazione dei terminali nervosi motori
  - Debolezza grave: Danno assonale più prossimale
  - Radice ventrale: Perdita assonale
  - Invasione da parte dei macrofagi dell'assolemma nodale motorio: Fanno assonale focale
  - Nervi sensori normali
Trattamento: Prove aneddotico
- IV Ig
- Scambio del plasma
- Non Corticosteroidi

Sindrome simile alla Guillain-Barré con IgM sieriche leganti alle GalNAc-GD1a gangliosidiche ²

Epidemiologia
- Pazienti giapponesi
- Insorgenza più giovanile: Media 3a decade
- ? Femmine > maschi
Clinica
- Prodromo
  - GI: Campylobacter jejuni (75%)
  - Respiratorio: Citomegalovirus
- Debolezza: Lieve; Prossimale + Distale
- Sensorio: Parestesie ± perdita (75%); Più comune con prodromo di CMV
- Nervi cranici: Debolezza facciale (27% to 80%); Più comune con prodromo di CMV
- Recupero: Buono ad 1 mese; Migliore che con le IgG o nessun anticorpo
Elettrodiagnostica
- Demielinizzazione in molti (38% ÷ 64%)
- Perdita assonale insolita
Anticorpi serici
- IgM vs GalNAc-GD1a gangliosidiche
- Reazione crociata con GM2 gangliosidiche: 100% con prodromo di CMV ; 50% con prodromo del GI
- Pazienti con prodromo del GI comunemente hanno altri anticorpi IgM come: anti-GM1 e GD1b
- Vedi anche
  - Neuropatia demielinizzante cronica con IgM leganti a GalNAc-GD1a e GM2
  - Neuropatie motorie croniche con IgG leganti a GalNAc-GD1a

Sindrome Miller Fisher ⁶

Colorazione IgG seriche
dei piani molecolari
cerebrali nella MFS

Epidemiologia in Giappone
- Insorgenza: Media 40 anni; Gamma 13 ÷ 78 anni
- Stagionale: Frequenza più alta in primavera (Marzo ÷ maggio)
- Prodromo clinico: Respiratorio il più comune
- Frequenza: 25% delle GBS in Giappone; 1% delle GBS negli USA
- Infezioni associate
  - Campylobacter jejuni: Spesso sierotipo O-2 o O-10
  - Hemophilus influenzae: 7% dei pazienti MFS con sierologia positiva ¹¹
Clinica
- Insorgenza
  - Diplopia (asimmetrica) (80%)
  - Mialgia e parestesie
  - Vertigini e atassia
- Occhi
  - Oftalmoplegia esterna (100%): Simmetrica o asimmetrica
  - Disfunzione pupillare (42%): Midriasi
  - Ptosi (58%)
- Atassia (100%): Dismetria; Andatura atassica; Braccia e gambe
- Ariflessia (100%): con 1 settimana di malattia
- Sensorio
  - Parestesie e disestesie distali e facciali (24%)
  - Perdita sensoria: Minima; Definita nel 20%
- Debolezza: 20%
- Autonomo: Disturbi della vescica 16%
- Altri disturbi dei nervi cranici
  - Debolezza orofaringea (26%)
  - Debolezza facciale (32%)
- Progressione
  - Da giorni a settimane
  - Può progredire a debolezza generalizzata
  - Recupero
    - Insorgenza: Dopo 2 settimane a 2 mesi
    - A lungo termine: Molti senza difetti residuali
Variante MFS dei nervi cranici: Spesso associata con IgG vs GQ1b o GT1b gangliosidi
- Sovrapposta alla GBS: Oftalmoplegia; Debolezza; ± atassia
- Oftalmoplegia interna: Pupille dilatate; Leggera dissociazione della luce
- Oftalmoplegia esterna acuta: Completa o parziale
- Atassia acuta: Può progredire a debolezza e GBS
- Visione insufficiente ⁷
- Escludere: Neurosifilide
- Oftalmoplegia cronica con IgG seriche leganti alle GQ1b gangliosidiche ³
  - Può essere associata con vestibolopatia o neuropatia demielinizzante
- Neuropatia acuta con disfunzione bulbare: Variante faringo-cervicale-brachiale
- Encefalite del tronco cerebrale di Bickerstaff : Segni del tronco cerebrale ¹³
Laboratorio
- CSF
  - Proteine: 20 ÷ 60 mg/dl
  - Cellule: Poche o nessuna; 0 ÷ 5/mm³
- Studi di conduzione nervosa
  - Sensorio
    - Perdita assonale
    - SNAP: Ampiezza ridotta
  - Motorio
    - Nervi periferici: CMAP normali
    - Facciale: CMAP di ampiezza ridotta
  - Onde F: Prolungate; Disperse; Assenti
  - Riflessi H: Assenti dal soleo
- Anticorpi serici
  - IgG vs GQ1b (80%)
  - Colorazione IgG dei piani molecolari cerebrali
- MRI
  - Si può avere intensificazione dei nervi cranici (gadolinio) ¹²
  - tronco cerebrale o Cerebellare lesioni: Alcuni pazienti
Trattamento: ? IVIg; ? Scambio del plasma

Neuropatia sensoria (Sub)acuta

Clinica
- Insorgenza
  - Da giorni a settimane
  - Parestesie e dolore
- Perdita pansensoria
  - Prossimale + Distale
- Disfunzione dell'autonomo: Lieve
- Motorio: Normale; Occasionali lievi debolezze
- Riflessi tendinei
  - Solitamente assenti
  - Rare pazienti possono avere preservati i riflessi tendinei
    - ? Danneggiato il ramo centrale del neurone sensorio piuttosto che il corpo delle cellule
    - ? Preservati Ia afferente ai neuroni motori
- Prognosi: Spesso recupero incompleto
- Idiopatica: ? Sindrome simile alla GBS
Diagnosi differenziale
- Paracarcinomatoso (anticorpi anti-Hu)
- Sjögren (Anticorpi SSA o SSB)
- Anticorpi GD1b: Acuti o recidivanti
- Tossici: Cis-platino; Intossicazione da piridossina
Laboratorio
- Studi di conduzione nervosa
  - Ampiezza dei potenziali sensori: Solitamente assenti; Possono essere ridotti o normali
  - Velocità di conduzione: Relativamente normale
- Biopsia dei nervi: Perdita assonale; Lieve infiammazione
- Titolo elevato del virus di Epstein-Barr in alcuni pazienti ¹

Encefalite del tronco cerebrale di Bickerstaff ¹³

Epidemiologia: La maggior parte dei rapporti dal Giappone
Malessere antecedente (92%): Più frequentemente infezione delle vie respiratorie superiori
Età: 3 ÷ 91 anni
Insorgenza: Diplopia o disturbo dell'andatura le più comuni
Clinica: Segni del tronco cerebrale
- Riduzione della coscienza (74%): Sonnacchioso, stupore o coma
- Atassia: Spesso tronco e arti
- Occhi
  - Oftalmoplegia, esterna (100%): Relativamente simmetrica
  - Disturbi delle pupille (34%)
  - Ptosi (29%)
  - Nistagmo (27%)
- Altri nervi cranici
  - Diplegia facciale (45%)
  - Debolezza bulbare (34%)
- Debolezza: Tetraparesi flaccida (60%); Insufficienza respiratoria
- Segni piramidali
  - Riflessi tendinei: Variabili; Da iperriflessia a assenza
  - Risposta del plantare (40%): Estensore
- Perdita sensoria
  - Fibre sottili (31%)
  - Fibre grosse (16%)
  - Perdita emisensoria
- Decorso
  - Monofasico
  - Spesso buona prognosi: Remissione completa nel 51%; Morte nel 4%
Laboratorio
- IgG seriche leganti alle GQ1b gangliosidiche (66%)
- Elettrofisiologia
  - Degenerazione degli assoni motori
  - Coinvolgimento centrale
- MRI: Anormalità del CNS
  - Alta intensità del segnale T2
  - Localizzazioni: tronco cerebrale, talamo, cervelletto
- CSF
  - Cellule: Solitamente normali; Occasionalmente alti i WBC (37%)
  - Proteine: Alte nel 59%; Più alti nella 2a settimana che nella 1°
- Patologia
  - Infiltrazione linfocitica perivascolare
  - Edema
  - Noduli gliali

Neuropatia acuta: Variante faringo-cervicale-brachiale ²¹

Associazioni prodromiche: Entro 4 settimane dal malessere
- Diarrea
- Infezione da Campylobacter jejuni
Clinica
- Paralisi bulbare
- Debolezza: Collo e braccia prossimali; Gambe relativamente preservate
- Sensazioni: Normali
- Riflessi tendinei: Ridotti, specialmente nelle braccia
- Progressione: 1 ÷ 3 settimane
Laboratorio
- Proteine nel CSF: Alte
- NCV: Conduzione motoria anormale o risposte ritardate
- Anticorpi: IgG leganti alle GT1a o GM1b gangliosidiche senza le leganti alle GQ1b

Neuropatia acuta: Variante diplegia facciale ²²

Epidemiologia
- Pazienti giapponesi e nordamericana
Prodromo
- Sintomi di infezione nelle precedenti 4 settimane
  - Frequenza: 86%
  - URI o febbre le più comuni
Clinica
- Insorgenza
  - Età: 23 ÷ 65 anni
  - Intorpidimento degli arti
- Debolezza bifacciale: Progressiva per settimane
- Parestesie: Arti distali; La maggior parte delle pazienti
- Forza: Normale o lievemente ridotta
- Riflessi tendinei: Ridotti o assenti
- Altri nervi cranici: Spesso normali
- Decorso: Monofasico; Nadir a 4 settimane
- Diagnosi differenziale
Laboratorio
- CSF: Dissociazione albumino-citologica
  - Proteina: 51 ÷ 256
  - Cellule: 1 ÷ 8
- Studi di conduzione nervosa: Demielinizzazione nel 64%
- Anticorpi CMV: 35%
- Altre possibili infezioni: B. burgdorferi
- IgM anti-GM2: 23%; Comunemente con anticorpi IgM anti-citomegalovirus
- No IgG anticorpi