Serum Requisition

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

File tradotto parzialmente. RICHIESTA DI TRADUZIONE a Natale Marzari

Dopo 41 anni e 5 mesi, nel maggio 2006 la magistratura di Trento ha riconosciuto l'esistenza e la gravità di quella malattia rara che nessuna altra istituzione o persona singola della provincia di Trento ancora mi riconosce, e per negare la quale mi perseguita.
Natale Marzari

LABORATORIO della CLINICA NEUROMUSCOLARE
Neuromuscolare Malattia Center Department of Neurology Washington University School of Medicine	Campus Box 8111, Room IWJ 404 660 South Euclid Avenue; St. Louis, MO 63110 Phone: 314-362-6981; Fax: 314-362-2826

paziente Name (Last, First, Initials):___________________________________________
Diagnosi clinica: _____________________________________________________
Esami medici richiesti: _____________________________ UPIN# ____________
Referring hospital: _____________________________________________________
Name e indirizzo per il referto e/o charges ______________________________________________________
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Vedi: Istruzioni; Stampabile form || ___________________________________________________________
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ESAMI DEGLI ANTICORPI e INTERPRETAZIONI RICHIESTE

Sindrome Panels	Individual anticorpi
[ ] Neuropatia motoria IgM vs. Co-GM1, asialo-GM1; NP-9; IgG vs. GM1; GalNAc-GD1a	[ ] Motorio: Co-GM1; GM1 (IgM e IgG); NP-9 (IgM) ???????????????? GalNAc-GD1a (IgG)
	Neuropatia [ ] MAG (IgM) [ ] SGPG (IgM) [ ] GALOP Antigen (IgM) [ ] Solfatidici (IgM e IgG) [ ] GD1b (IgM) [ ] GQ1b (IgG) [ ] β-Tubulina (IgM e IgG) [ ] GT1a (IgG) [ ]?Heparan Sulfate (IgM) [ ]?Trisulfated Heparin Disaccharide (TS-HDS)
[ ] Sensoria (e#177; Motorio) Neuropatia IgM vs. MAG, GalNAc-GD1a e Solfatidici; IgG vs. Solfatidici

[ ] Neuropatia periferica Motorio e Neuropatia sensoria Panels

[ ] Sensoria Neuropatia/Neuropatia IgM vs. Solfatidici, GD1b, GalNAc-GD1a; IgG?vs. Solfatidici, Hu	Paraneoplastico (IgG) [ ] Hu; [ ] Yo;? [ ] Ri; [ ] Tr [ ] Cerebellare immunoColorazioneing

[ ] Neuropatia demielinizzante IgM vs. MAG, GM1, GalNAc-GD1a, β-Tubulina; IgG? vs. β-Tubulina	Altro IgM:? [ ] GM2;? [ ] GD1a; [ ] asialo-GM1; [ ] Z-MAG; ?[ ] Decorin; [ ] Chondroitin solfato; [ ] Histone H3;? [ ] AHS; [ ] GalNAc-GD1a

[ ] Acuta Neuropatia:? IgM vs. GM1, β-Tubulina, Heparan solfato IgG vs. GM1, GQ1b, GD1a, GalNAc-GD1a; β-Tubulina	Altro IgG:? [ ] GalNAc-GD1a; [ ]?Heparan Sulfate; [ ] Lysoganglioside-GM1
	[ ] Autism/Landau-Kleffner Sindrome variante
[ ] Miopatia: IgM vs. Decorin	Altro: [ ] _________________________

NOTA: Please send 3 a 5 cc di siero dal clotted blood
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paziente Informazioni
paziente Signature: __________________________________________(For rilascio of information)
Età? ____? | Sex? ____ | Nascita Date ______________ | Sample Date_______________ | Specimen #____________
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Address: ________________________________________________________
City/State/ZIP: ____________________________________________________
Telephone numero: ________________________| Social Security #: _____________________________
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Medicare # e Suffix:? _________________________________| In name of: _____________________________
Missouri Medicaid Recipient # (8 digits): _________________________ | In name of: _________________________
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Subscriber name:_________________________________________________
Commercial insurance company: __________________________________________________________
Mailing indirizzo: _______________________________________ City/State/ZIP: _________________________
Employer: __________________________________________________ Employer phone: ____________________
Certificate/ID/SS #: _________________________?Gruppo #:? ________________
Subscriber signature: __________________________________ (For assignment of benefits) (Rev 10/03 AP)

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