La realtà delle distrofie muscolari rare
(Congenita, distale, di Emery-Dreifuss ed oculofaringea)

Robyn Gutierrez of San José, Calif., mostrato qui all'età di 3, ha Ullrich congenita MD. She’s molto bright e enjoys scuola e play. At 4, Robyn started usando a carrozzina elettrica, il quale she controlla lei stessa. Her fine motor skills sono good, e she può turn book pagine e manipulate chiusure lampo.
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Cari amici:

Mike Neufeldt

Quando avevo circa un anno, i miei genitori avevano notato qualcosa di strano riguardo il modo in cui io camminavo. Dopo molti esami venne determinato che avevo una malattia neuromuscolare.

Impiegammo numerosi anni per ottenere una diagnosi definitiva di distrofia muscolare di Emery-Dreifuss.

Se recentemente è saltato fuori che hai una rara forma di distrofia muscolare, allora potrai capire ciò che ha passato la mia famiglia. La rarità delle distrofie muscolari di Emery-Dreifuss, congenita, distale e oculofaringea fa in modo che sia molto importante che che tu abbia tutte le informazioni che puoi riguardo il tuo disturbo. Questo opuscolo ti aiuterà ad iniziare.

L'apprendere che tu o il tuo bambino avete una rara forma di MD può averti impaurito e confuso. I miei genitori si chiedevano come mai avessi questa malattia; non c'erano precedenti nella nostra famiglia. Ma, come spiega questo opuscolo, ogni tipo di MD è causato da un difetto genetico estremamente insolito che le persone spesso non sanno nemmeno loro stesse di avere. Puoi essere sicuro che il tuo disturbo non è stato causato da qualcosa che avete fatto tu o i tuoi genitori, e non devi rimproverarli di nulla.

A causa della MD la mia famiglia dovette adattarsi a molte cose. Ma fummo fortunati. Insieme con i grandi, medici curanti, avevamo l'aiuto della Muscular Dystrophy Association. Dalla MDA, la mia gente ricevette l'appoggio e le informazioni loro necessarie, così come aiuto per gli ausili e altri servizi. Ed io ho avuto l'onore di servire come MDA National Goodwill Ambassador negli anni 1987-88.

Sono molto grato ai miei genitori per non avermi nascosto niente e per avermi fatto partecipare alle discussioni con i dottori fin da piccolo. La comprensione della mia malattia mi ha aiutato a prepararmi a gestire le mie cure mediche come un adulto. L'avere le informazioni riguardo la mia MD mi ha anche messo in grado di godere una tipica fanciullezza, con sport, piccolo scout e molti amici. Nella scuola superiore mantenni una votazione alta, ero in un gruppo di statistica od ottenni un lavoro part-time.

Mi sono diplomato al college con una laurea in comunicazioni, e lavoro alle comunicazioni interattive alla Harley-Davidson Motor Co. in Milwaukee. Uso una carrozzina elettrica e  assistenza respiratoria per dei periodi di tempo.

Ti sto raccontando di me stesso per farti capire che anche le persone con una MD rara possono avere una vita piena e felice. Non è facile vivere con i muscoli che diventano più deboli con l'andare del tempo, ma tu non devi permettere che la MD ti impedisca di perseguire la tua istruzione, la tua carriera, di farti una famiglia, viaggiare — e qualsiasi altra cosa che tu desideri.

Le persone con disabilità hanno più opportunità oggi come mai prima di sviluppare ed usare le loro capacità. La legge federale ci garantisce una istruzione pubblica, uguali opportunità di impiego e di accesso ai posti pubblici. I computer e la tecnologia ci aiutano di spostarci, scrivere, lavorare e guidare.

“La MDA è qui per aiutarti” dicono i preziosi servizi dell'associazione. La MDA è anche il leader mondiale nella ricerca sulle malattie neuromuscolari, e i suoi scienziati hanno fatto molte scoperte entusiasmanti su tutte le forme di MD negli ultimi anni.

Questo opuscolo ti darà le conoscenze di base riguardo queste quattro forme di MD, e la MDA ti aiuterà a rispondere a tutte le tue domande man mano che sorgeranno. E nell'accettare e fare tua questa sfida, sii certo che stiamo facendo rapidi progressi verso migliori trattamenti ed una cura. E ricorda, che non sei solo.

Mike Neufeldt
Milwaukee
MDA National Task Force on Public Awareness

Cosa è la distrofia muscolare?

Le distrofie muscolari sono un gruppo di malattie genetiche che causano debolezza e deperimento muscolare, principalmente nei muscoli scheletrici o volontari (quelli che sono sotto il nostro controllo come i muscoli delle braccia e delle gambe). I quattro tipi di distrofia muscolare (MD) descritti in questo opuscolo — la distrofia muscolare congenita (CMD),la distrofia muscolare distale (DD), la distrofia muscolare di Emery-Dreifuss (EDMD) e la distrofia muscolare oculofaringea (OPMD) — sono fra le forme più rare di distrofia muscolare. E poiché esse sono poco comuni, possono essere difficili da diagnosticare, e molte domande, riguardo i loro sintomi e la loro progressione, rimangono senza riposta.

Le distrofie muscolari congenite e le distrofie muscolari distali (talvolta chiamate miopatie distali) sono entrambe gruppi di disturbi muscolari. Sia la Emery-Dreifuss che la oculofaringea si mostrano essere una forma singola di distrofia muscolare in termini di sintomi, sebbene la EDMD e la OPMD possano avere più di una causa genetica.

La maggior parte delle persone con una distrofia muscolare si trovano con un qualche grado di debolezza muscolare nel corso della loro vita, ma ognuno dei quattro disturbi descritti in questo opuscolo colpisce differenti gruppi muscolari e può accompagnarsi a differenti sintomi. Poiché nelle distrofie muscolari la debolezza muscolare solitamente progredisce con il tempo, possono essere necessari dei cambiamenti nello stile di vita,  nei dispositivi per l'assistenza e la terapia occupazionale per aiutare la persona ad adattarsi alle nuove situazioni.

Cosa causa la distrofia muscolare?

Tutte le forme di distrofia muscolare sono ereditarie — questo significa che, esse sono causate da mutazioni (alterazioni) nei geni di una persona. I nostri geni sono fatti di DNA e risiedono nei nostri cromosomi. Ogni gene contiene l'“istruzione” per una diversa proteina e le sue variazioni, e queste proteine sono necessarie perché il nostro corpo funzioni correttamente.

Quando un gene ha una mutazione, può produrre una proteina difettosa o non produrla per niente. Più frequentemente, le proteine mancanti o difettose nei muscoli impediscono alle cellule muscolari di lavorare appropriatamente, portando ai sintomi della distrofia muscolare, compresi la debolezza muscolare ed il deperimento con il tempo.

Come sono fatti i muscoli I muscoli sono costituiti da fasci di fibre (cellule). Dei gruppi di proteine insieme alle membrane avvolgono ogni fibra e entro la cellula aiutano a fare in modo che le cellule muscolari lavorino appropriatamente. Quando una di queste proteine è assente o inadeguata (perché un gene non riesce a farla assemblare appropriatamente), il risultato può essere una forma di distrofia muscolare. L'assenza di esse o dei difetti nelle differenti proteine sono fra le cause dei diversi tipi di distrofia muscolare. Le varie forme di la distrofia muscolare congenita sono originate da difetti nelle proteine delle membrane della cellula muscolare o all'esterno di esse (fukutina, integrina), o nella matrice extracellulare, la quale si attacca alle membrane (merosina o laminina-alfa-2.) Un'altra proteina di membrana, la disferlina, è coinvolta nella distrofia muscolare distale. L'assenza di alcune proteine funzionanti nei nuclei delle cellule porta alla distrofia muscolare di Emery-Dreifuss (emerina, lamina A, lamina C) o alla distrofia muscolare oculofaringea (PABPN1). L'assenza di altre proteine muscolari vitali (non identificate) porta a distrofie muscolari non contemplate in questo opuscolo, come la MD di Duchenne.

Cosa succede a chi ha la distrofia muscolare?

La maggior parte delle forme di distrofia muscolare sono progressive, e tendono a peggiorare con il tempo. Comunque, l'età dell'insorgenza e la velocità della progressione possono variare ampiamente da un disturbo all'altro. Alcuni, ma non tutti questi disturbi, possono colpire l'aspettativa di vita. In molti casi, la conoscenza preventiva permette il trattamento dei sintomi che hanno maggiore probabilità di diminuire l'aspettativa di vita.

Nella maggior parte dei casi di distrofia muscolare, la massa muscolare nelle regioni colpite può diventare visibilmente deperita (di dimensioni ridotte), e le braccia, le gambe o il tronco possono diventare così deboli alla fine da non potersi muovere. Alcune forme di distrofia muscolare sono accompagnate da contratture, o articolazioni irrigidite, e alcune sono accompagnate dalla scoliosi, o dalla curvatura della colonna vertebrale.

Le forme di distrofia muscolare che colpiscono i muscoli usati per la deglutizione possono richiedere di prendere qualche precauzione nel mangiare o nel bere in modo che il cibo non venga aspirato nei polmoni. Sebbene la maggior parte delle distrofie muscolari non colpisce il cervello, alcune sono accompagnate da alterazioni nel cervello che causano disabilità ad imparare, in una gamma che che va da leggera a grave.

Infine, alcune forme di distrofia muscolare colpiscono anche il cuore, e devono essere prese speciali precauzioni monitorando la funzione cardiaca. Ogni disturbo ha la sua propria speciale area di preoccupazione.

Quali esami vengono fatti per diagnosticare la distrofia muscolare?

Nella diagnostica di ogni forma di distrofia muscolare, un dottore solitamente inizia raccogliendo l'anamnesi del paziente e la storia della famiglia e conducendo una esaminazione fisica. Da queste, può essere imparato molto, compreso il modello di debolezza. La storia e l'esame fisico portano molto avanti nella direzione della diagnosi, persino ancora prima che venga fatto uno dei complicati esami diagnostici.

Il dottore può anche voler determinare se la debolezza del paziente derivi da un problema nei muscoli stessi o dei nervi che li controllano. I problemi con i nervi che controllano i muscoli, o nervi motori, che si dipartono dal midollo spinale e raggiungono tutti i muscoli, possono causare debolezza che sembra un problema muscolare ma che in realtà non lo è.

Solitamente, l'origine delle debolezza può essere determinata tramite l'esame fisico. Talvolta, vengono fatti degli esami speciali chiamati studio della conduzione nervosa ed elettromiografia (EMG). In questi esami, si usa l'elettricità e degli aghi molto sottili per stimolare e analizzare i muscoli o i nervi individualmente per vedere dove sia il problema. L'elettromiografia è spiacevole ma solitamente non è molto dolorosa.

All'inizio del processo diagnostico i dottori spesso ordinano uno speciale esame del sangue chiamato livello della CK. CK sta per creatina chinasi, un enzima che percola fuori dai muscoli danneggiati. Quando nel campione di sangue vengono trovati elevati livelli di CK, solitamente indica che i muscoli stanno venendo distrutti da un qualche processo anormale, come una distrofia muscolare o una infiammazione. Perciò, un livello alto della CK spesso suggerisce che i muscoli stessi sono la probabile causa della debolezza, ma non dice esattamente quale possa essere il disturbo muscolare.

Per determinare quale sia il disturbo che causa l'innalzamento della CK, un dottore può richiedere una biopsia muscolare, la rimozione chirurgica di un piccolo campione dai muscoli del paziente. Dall'esaminazione di questo campione, i dottori possono ricavare una grande quantità di informazioni su cosa stia realmente avvenendo all'interno i muscoli. Usando la biopsia, le tecniche moderne sono in grado di distinguere le distrofie muscolari dalle infezioni, dai disturbi infiammatori e da altri problemi.

Altri esami sul campione di biopsia possono fornire informazioni su quali proteine muscolari sono presenti nelle cellule muscolari, e se esse sono presenti nel quantitativo normale e nella corretta collocazione. Questo può dire al dottore e quindi al paziente cosa ci sia di sbagliato nelle proteine cellulari e fornire i probabili candidati su quali siano i geni responsabili del problema. La correlazione fra le proteine mancanti nel biopsia muscolare ed i difetti genetici non è perfetta, comunque. Un medico della clinica della MDA può aiutarti a capire questi risultati.

Gli esami genetici (del DNA), usando un campione di sangue, possono analizzare i geni della persona per quei particolari difetti che causano le distrofie muscolari rare, aiutando a prevedere il probabile decorso di una malattia e aiutando le famiglie ad analizzare il rischio di trasmettere la malattia alle generazioni successive. Gli esami del DNA per la maggior parte delle malattie descritte in questo opuscolo sono disponibili commercialmente negli Stati Uniti, ma, a partire dal 2008, l'esaminazione per alcuni dei disturbi rari viene fatta solamente attraverso studi di ricerca. L'esaminazione del DNA è probabile che diventi più ampiamente disponibile nei prossimi anni.

Cosa può essere fatto per trattare la distrofia muscolare?

Attualmente non ci sono cure per nessuna delle forme di distrofia muscolare, ma ci sono molte terapie progettate per aiutare a combattere i sintomi più comuni della malattia. Per esempio, le contratture possono essere aiutate dalla fisioterapia e talvolta da un intervento chirurgico per il rilassamento dei tendini, mentre la scoliosi può rispondere all'uso di tutori o della chirurgia, e problemi cardiaci possono rispondere ai farmaci o all'impianto di un pacemaker. La fisioterapia e la terapia occupazionale possono essere adattate attraverso la scuola del tuo bambino o attraverso la clinica della MDA.

Molte persone con queste forme di distrofia muscolare vivono una vita molto piena. Il direttore della clinica della MDA ti aiuterà a pianificare la migliore strategia per far fronte alle necessità tue o del tuo bambino.

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La distrofia muscolare congenita (CMD)

Il termine distrofia muscolare congenita (CMD) è in realtà il nome per un gruppo di distrofie muscolari che sono unite dal fatto che la debolezza muscolare inizia nell'infanzia o molto prima della fanciullezza (tipicamente prima dei 2 anni di età). Le malattie congenite sono quelle nelle quali i sintomi sono presenti alla nascita o subito dopo.

Una diagnosi di CMD può confondere perché per molti anni il termine è stato usato come un nome “contenitore” per descrivere delle condizioni che apparivano come le altre distrofie muscolari, ma iniziavano molto più precocemente o seguivano differenti modelli di ereditarietà. Negli anni recenti i dottori hanno accertato che ci sono numerose categorie di “vera” CMD, causate da specifiche mutazioni genetiche, e che esse sono distinte dalle altre distrofie muscolari. E' possibile che alcune persone che hanno ricevuto la diagnosi di CMD molti anni fa possano in realtà avere una qualche altra forma di distrofia muscolare conosciuta con una insorgenza insolitamente precoce.

Sebbene i bambini con la CMD possano avere differenti associazioni di sintomi, di gradi di gravità e di velocità di progressione, la maggior parte mostra una qualche debolezza muscolare progressiva. Questa debolezza, solitamente identificata prima come ipotonia, o mancanza di tono muscolare, può far apparire un infante “floscio.” Successivamente, gli infanti e i bambini che iniziano a camminare possono essere lenti nel raggiungere le pietre miliari motorie come il rotolare sotto-sopra, lo stare seduti o il camminare, o possono non raggiungere per nulla alcune pietre miliari.

Alcune delle forme più rare di CMD sono anche accompagnate da significanti disabilità ad imparare, o ritardo mentale.

Cosa causa la CMD?

Le CMD sono causate da difetti genetici che colpiscono importanti proteine muscolari. La maggior parte delle forme di CMD sono ereditate in un modello autosomico recessivo, ma almeno una forma si manifesta seguendo un modello di ereditarietà dominante. Per saperne di più riguardo il modello di ereditarietà, vedi “Si trasmette nella famiglia?”.

La maggior parte delle forme di la distrofia muscolare congenita dipendono dalla perdita dell'ancoraggio fra le fibre muscolari e ciò che le circonda (la matrice extracellulare ).

Non si sa perché le CMD causino debolezza muscolare più precocemente degli altri tipi di distrofia muscolare. Un possibilità è che le proteine muscolari colpite nella CMD sono necessarie nella prima fase dello sviluppo dei muscoli di un infante, mentre le proteine muscolari collegate alle altre distrofie muscolari non diventano importanti fino a che i muscoli iniziano ad essere maggiormente usati man mano che il bambino cresce.

E' importante notare che nonostante la debolezza muscolare nella CMD inizi più precocemente, la CMD non è automaticamente più grave delle altre forme di distrofia muscolare. Il grado e la velocità della progressione della debolezza muscolare variano nelle diverse forme di CMD e da un bambino al successivo.

Alla metà degli anni '90a, i ricercatori scoprirono che la carenza di una proteina chiamata dapprima merosina ed ora più frequentemente chiamata laminina 2 era la causa sottostante di almeno alcuni casi di CMD. La merosina normalmente ancora le cellule muscolari ad una struttura che le riveste (come la pelle della salsiccia) chiamata la lamina basale.

I dottori iniziarono a classificare la CMD o come “carente di merosina” o “positiva alla merosina.” Il gene per la merosina è nel cromosoma 6.

Poi, nel 1998, i ricercatori identificarono le mutazioni nel gene per l'integrina come un'altra cause della CMD. L'integrina, la quale avvolge e supporta ogni fibra muscolare, connette la laminina 2 con le proteine all'interno le cellule.

Alla fine del 20o secolo, i ricercatori iniziarono a sospettare che la malattia di Ullrich, ora conosciuta come CDM di Ullrich, fosse causata da un mancanza di collagene 6, una proteina simile a corde localizzata nell'area dove si trova la laminina 2.

Il collagene 6, il quale aiuta a sostenere la fibra muscolare, probabilmente colpisce le cellule muscolari tramite la sua connessione alla laminina 2. La laminina 2, a sua volta, si connette alle cellule muscolari tramite una o l'altra di due altre proteine: l'integrina o il distroglicano.

Il distroglicano collega la superficie esterna delle cellule muscolari con strutture all'esterno di esse via ramificazioni, fatte di molecole di zucchero, che si protendono dalla sua superficie e si radicano nella laminina.

La struttura ramificata spiega perché delle mutazioni in geni diversi appaiono tutte essere una causa della CMD. Ognuna di queste proteine contribuisce in un modo diverso al processo del “rivestimento di zucchero” (glicosilazione) del distroglicano. Numerose forme di CMD che colpiscono non solamente i muscoli ma anche gli occhi ed il cervello — la CMD di Fukuyama (vista principalmente in Giappone), la malattia dei muscoli, occhi e cervello e la sindrome di Walker-Warburg — sorgono da difetti in queste proteine di glicosilazione.

L'illustrazione mostra le relazioni fisiche fra queste proteine.

Nel 2001, i ricercatori identificarono mutazioni nel gene per la selenoproteina N1 come una cause della CMD con la colonna vertebrale rigida e talvolta immobilizzazione delle articolazioni ai gomiti, alle anche, alle caviglie o alle ginocchia. Si pensa che questa proteina giochi un ruolo nel primo sviluppo muscolare della vita e non appare essere parte del gruppo di proteine di collegamento mostrate sopra.

Per saperne di più riguardo le cause delle specifiche CMD e dei loro modelli di ereditarietà, vedi “Classificazione delle CMD”.

Quali sono i tipi di CMD?

La CMD da carenza di merosina

Questa bambina di 4 anni ha una CMD da carenza di merosina.

Ai bambini con la CMD da carenza di merosina manca del tutto o in parte la proteina muscolare merosina, o laminina 2. La malattia solitamente si rende manifesta quando un bambino non riesce ad imparare a camminare. Il grado di debolezza muscolare può andare da grave (non camminare mai) a lieve (il camminare dai 2 ai 3 anni), e dipende da quanta proteina merosina un bambino abbia.

Questa forma di CMD progredisce molto lentamente o, in alcuni casi, non progredisce per niente. I problemi speciali comprendono le contratture, le difficoltà di respirazione e gli attacchi epilettici (nel 20 percento dei casi). L'intelligenza è solitamente normale, ma sono stati documentati casi di disabilità ad imparare.

Una distinta caratteristica diagnostica di questo tipo di CMD è stata trovata con le imaging a risonanza magnetica (MRI). Queste immagini del cervello mostrano cambiamenti nella materia bianca, la quale consiste di fibre nervose che portano messaggi dal cervello al midollo spinale. A dispetto di quanto appaia nelle MRI, coloro che hanno una CMD negativa alla merosina hanno pochi segni di insufficienza cerebrale nella vita di tutti i giorni.

La CDM di Ullrich

Questa adolescente con la CDM di Ullrich suona il sassofono e la chitarra, ed è l'onore della classe.

Le caratteristiche cliniche della CDM di Ullrich (o della malattia di Ullrich) comprendono ipotonia (perdita del tono muscolare), iper-rilassatezza (articolazioni lasche) nelle mani e nei piedi, e contratture multiple delle articolazioni alla nascita, con rigidità della colonna vertebrale. Il decorso è lentamente progressivo, causante debolezza muscolare e deperimento.

L'intelligenza è normale. I bambini con la malattia di Ullrich possono sviluppare insufficienza respiratoria durante il sonno nella prima decade di vita.

La miopatia di Bethlem

Questa rara forma di CMD, come quella di Ullrich, è causata da una mancanza di collagene, ma essa ha un decorso meno grave. Essa può prima apparire ad ogni età, ed è caratterizzata da una ristretta mobilità delle articolazioni, comprese le contratture delle dita. E' chiamata miopatia, che significa “malattia muscolare,” un termine più ampio che quello di distrofia, la quale inoltre implica una progressiva degenerazione.

La CMD da carenza di integrina

I bambini con carenza di integrina hanno ipotonia (mancanza di tono muscolare) e debolezza nella prima infanzia associato con ritardo nel raggiungere le pietre miliari motorie. I bambini solitamente non camminano fino ai 2 o 3 anni di età.

La CMD di Fukuyama (FCMD)

La CMD può causare contratture nei polsi, nelle caviglie e nelle altre giunture.

La distrofia muscolare congenita di Fukuyama si riscontra quasi esclusivamente in coloro che sono di ascendenza giapponese. Il disturbo è stato collegato ad un difetto in un gene chiamata fukutina, e la mutazione più comune si pensa che sia sorta in un singolo giapponese ancestrale molti anni fa. Delle evidenze suggeriscono che la fukutina partecipa al rivestimento di zucchero del distroglicano.

La debolezza muscolare nella FCMD ha una gamma da grave a lieve, e le persone con i casi più lievi sono in grado di camminare con assistenza. Le anormalità del cervello estese sono solitamente accompagnate da grave ritardo mentale, epilessia, perdita visiva e ridotta aspettativa di vita (circa dagli 11 ai 16 anni di età).

La malattia dei muscoli-occhi-cervello (MEB)

Questa rara forma di CMD descritta per la prima in Finlandia condivide caratteristiche con la FCMD. Generalmente è più lieve, con sopravvivenza andante dalla prima fanciullezza alle settima decade. E' accompagnata da ritardo nel raggiungere le pietre miliari motorie, grave ritardo mentale e problemi di visione.

La fisioterapia è importante nel mantenimento della gamma dei movimenti e nella riduzione delle contratture.

La sindrome di Walker-Warburg (WWS)

Questa forma di CMD molto rara è simile alla MEB ma è più grave. Gli esperti considerano che la MEB e la WWS siano un unico spettro di disturbi. Le persone con questo disturbo hanno ipotonia e attacchi epilettici. Si sono incontrati grave ritardo mentale e problemi di visione multipla. Il disturbo è solitamente letale nell'infanzia.

La CMD con la sindrome della colonna vertebrale rigida

Questa forma di CMD è caratterizzata dall'insorgenza prima di 1 anno di età con preminente debolezza del collo e scarso controllo del capo. Dopo qualche iniziale miglioramento, i bambini gradualmente sviluppano (fra i 3 ed i 7 anni) indolenzimento o rigidità della colonna vertebrale. In misura minore si sono viste anche contratture dei muscoli degli arti.

Dei computer con adattamenti speciali possono aiutare i bambini con problemi di visione.

Negli adolescenti, vengono colpiti i muscoli respiratori, mentre viene colpita meno la forza muscolare negli arti. L'intelletto è normale.

I problemi e le soluzioni nelle distrofie muscolari congenite

Le contratture

Le rigidità o il “blocco” delle giunture (contratture) possono essere presenti alla nascita o svilupparsi man mano che i muscoli si indeboliscono, ma una regolare fisioterapia progettata per mantenere una gamma di movimenti alle articolazioni può aiutare a combattere questo problema.

La scoliosi

La debolezza dei muscoli del tronco può portare alla curvatura della colonna vertebrale, o scoliosi, la quale, a sua volta, può limitare la mobilità e interferire con la respirazione. Talvolta può essere necessaria la chirurgia correttiva.

La debolezza muscolare

Talvolta possono essere necessari dei tutori per le gambe o una carrozzina per aiutare nella mobilità. Un terapista occupazionale può aiutare coloro che hanno una CMD a trovare i migliori modi di esecuzione delle funzioni di tutti i giorni, spesso attraverso l'uso di dispositivi per l'assistenza.

L'insufficienza respiratoria

La debolezza avanzata o grave dei muscoli respiratori (il diaframma e i muscoli della gabbia toracica) può interferire con la respirazione. I sintomi dell'insufficienza respiratoria comprendono le cefalee mattutine, l'affaticamento, l'insonnia, una voce indebolita o flebile, e il tossire. Ci sono molte opzioni disponibili per aiutare con questo problema, che vanno dalla ventilazione non invasiva nottetempo alla tracheostomia.

La disabilità di apprendimento

Alcuni bambini con la CMD possono avere significanti disabilità ad imparare o ritardo mentale. Degli speciali programmi di insegnamento, iniziati il più presto possibile, possono aiutare un bambino a massimizzare il potenziale di apprendimento.

Gli attacchi epilettici ed i problemi della visione

Degli specialisti possono consigliare su questi problemi con una varietà di terapie.

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Le distrofie muscolari distali (DD)

Descritta per la prima volta nel 1902, la distrofia muscolare distale (DD), o miopatia distale, è il nome di un gruppo di disturbi che colpiscono principalmente i muscoli distali, quelli più distanti dalle anche e dalle spalle come i muscoli delle mani, dei piedi, della parte inferiore delle braccia o degli arti inferiori. Sebbene la debolezza muscolare venga solitamente scoperta dapprima nei muscoli distali, con il tempo, possono venire colpiti anche altri gruppi muscolari. L'intelletto non viene colpito in queste malattie.

Cosa causa le DD?

Le DD sono causate da molti differenti difetti genetici, non tutti i quali sono già conosciuti. Inoltre, ad alcune delle DD sono stati dati dei nomi differenti basati sui vari sintomi ma in realtà possono essere causate da difetti nel medesimo gene.

La tua propria forma di DD può o può non ritrovarsi in una di queste categorie. Molte di queste malattie possono variare da una persona all'altra, e in alcuni casi, i ricercatori stanno ancora nella fase di determinare quali siano i sintomi che sono collegati ad un particolare difetto genetico.

Quali sono i tipi di distrofia muscolare distale?

La miopatia distale di Welander

Questa forma di distrofia muscolare distale solitamente ha un insorgenza fra i 40 ed i 50 anni di età. Le estremità superiori tendono ad essere colpito per prime, poi le inferiore. Il grado di debolezza muscolare coinvolto può andare da lieve a grave. La causa rimane ignota.

La miopatia distale finnica (tibiale)

Dei tutori ortopedici agli arti inferiori possono sostenere i muscoli indeboliti nella MD distale.

La distrofia muscolare finnica è caratterizzata dalla debolezza che inizia dopo i 40 anni di età nelle estremità inferiori (particolarmente nei muscoli sopra la tibia, un osso nella parte inferiore delle gambe) e progredisce lentamente alle estremità superiori ed ai muscoli del tronco. Un'altra caratteristica possono essere i problemi cardiaci. Questa miopatia distale deriva da mutazioni nella proteina titina, la quale gioca un ruolo nella struttura della fibra muscolare e nella generazione della forza.

La distrofia muscolare finnica (chiamata anche MD tibiale) può essere grave o benigna, e colpisce tipicamente solamente le persone di discendenza finnica. Coloro che hanno solamente un gene difettoso provano una lieve debolezza di muscoli tibiali delle gambe (la parte anteriore del polpaccio) talvolta dopo i 40 anni di età. Coloro che hanno due geni difettosi hanno una debolezza progressiva iniziante nella fanciullezza e possono perdere la capacità di camminare all'età di 30 anni.

La miopatia distale di Miyoshi

Questo disturbo presenta debolezza che inizia nelle estremità inferiori, specialmente nei muscoli dei polpacci. Essa può anche progredire agli altri muscoli. I sintomi solitamente iniziano fra i 15 ed i 30 anni di età.

I difetti genetici che causano la miopatia di Miyoshi sono nel gene per la proteina disferlina. I difetti nel gene disferlina possono anche causare la distrofia muscolare dei cingoli 2B, la quale provoca la debolezza muscolare in e attorno alle anche ed alle spalle. Le persone con lo stesso difetto genetico nei loro geni disferlina possono avere l'una o l'altra malattia, e non si sa cosa determini quale sia il modello dei sintomi che la persona svilupperà.

La miopatia distale di Nonaka

La miosite con corpi inclusi colpisce prima gli arti inferiori e le cosce.

Solitamente si riscontra nelle famiglie di ascendenza giapponese, questa DD ha sintomi che iniziano fra i 20 ed i 40 anni di età. I muscoli della parte anteriore inferiore delle gambe sono tipicamente colpiti per primi, ma la malattia può progredire fino a colpire i muscoli della parte superiore delle braccia, delle gambe e del collo. Il muscolo quadricipite (nella coscia) tende a rimanere forte.

La malattia è causata da difetti nel gene GNE, lo stesso gene che sottostà ad una forma ereditaria di miosite con corpi inclusi (HIBM2). Questa condizione è anche chiamata miopatia con corpi inclusi.

La proteina GNE prodotta dal gene omonimo modifica le sostanze sulle superfici delle cellule in un modo che è necessario alle cellule per comunicarsi fra loro e aderire le une con le altre.

La miopatia distale di Gowers-Laing

Questo disturbo ha la sua insorgenza dalla fanciullezza ai 25 anni di età. La debolezza si vede dapprima nei muscoli delle gambe e del collo, e progredisce lentamente fino ad includere i muscoli superiori delle gambe, delle mani ed ancora di più i muscoli del collo.

La miopatia distale di Gowers-Laing deriva da mutazioni nel gene MYH7, il quale contiene le istruzioni per la catena spessa della miosina 7, una proteina che partecipa alla contrazione muscolare.

La miosite ereditaria con corpi inclusi (miopatia) di tipo 1 (HIBM1)

La HIBM1 solitamente inizia fra i 25 ed i 40 anni di età, colpendo prima i muscoli che sollevano la parte anteriore del piede ed i muscoli della coscia. Altri muscoli possono essere colpiti successivamente. Sotto il microscopio, le cellule muscolari mostrano corpi inclusi, i quali sono anormali aggregati di materiale cellulare; e vacuoli, i quali sono bollicine cellulari. La causa è ignota.

La miopatia distale con debolezza delle corde vocali e faringea

Questo disturbo è stato collegato al cromosoma 5 nella stessa regione del gene che è difettoso nella MD dei cingoli di tipo 1A. I sintomi compaiono dapprima fra i 35 ed i 60 anni di età e includono debolezza delle mani, delle gambe o della voce. Una caratteristica può essere la difficoltà nella deglutizione.

La miopatia correlata a ZASP

Questo disturbo, identificato nel 2005, è conseguente ad anormalità in una proteina che è parte del'apparato molecolare che permette ai muscoli di contrarsi. La debolezza è generalmente nei muscoli distali e prossimali (vicini al centro del corpo), sebbene la debolezza distale predomini. Anche il cuore può essere colpito. Negli 11 pazienti identificati nel 2005, la gamma di età per l'insorgenza della malattia era dai 44 ai 73 anni.

Un terapista occupazionale può mostrare a coloro che hanno una DD come eseguire una attività nonostante la debolezza dei muscoli del braccio.

I problemi e le soluzioni nelle DD

La debolezza della parte inferiore della gamba e del piede

La debolezza nei muscoli delle parte inferiore delle gambe e deI piede può rendere difficile il camminare. In alcuni casi, una ortosi caviglia-piede (AFO), un sostegno allacciato sopra le scarpe ed alla parte inferiore delle gambe, può essere di aiuto.

Gli AFO sono specialmente utili quando i muscoli anteriori della parte inferiore delle gambe non sono forti abbastanza da tenere alta la parte anteriore del piede durante il camminare. In questa condizione, conosciuta come piede ricadente, un AFO può prevenire la ricaduta verso il basso del piede e l'inciampare della persona.

La debolezza dell'avambraccio e della mano

La clinica della MDA può indicarti un terapista occupazionale il quale può aiutarti a mantenere il più forti possibile i muscoli delle tue mani e degli avambracci conducendo le normali attività di ogni giorno. Spesso, il terapista può raccomandare dispositivi che possono migliorare la forza nell'afferrare o aiutare a sostenere le tue braccia nell'usare una tastiera o nel mangiare.

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La distrofia muscolare di Emery-Dreifuss (EDMD)

La distrofia muscolare di Emery-Dreifuss è caratterizzata da deperimento e da debolezza dei muscoli che costituiscono le spalle e la parte superiore delle braccia e dei muscoli dei polpacci delle gambe. Un altro preminente aspetto di questa malattia è la comparsa di contratture (articolazioni rigide) nel gomiti, nel collo e nei talloni molto precocemente nel decorso della malattia. Infine, e molto importante, una caratteristica comune della EDMD che richiede il monitoraggio è un tipo di problema cardiaco chiamato blocco di conduzione.

Come viene ereditata la EDMD?

La più frequente forma di EDMD viene ereditata in un modello collegato ad X , ma la EDMD può anche essere ereditata in un modello dominante e, molto raramente, in un modello recessivo. Sebbene la EDMD -dominante, recessiva e collegata ad X- segua diversi modelli di ereditarietà, i loro sintomi sono quasi indistinguibili.

Cosa causa la EDMD?

I ricercatori recentemente hanno identificato i geni che, se difettosi, portano alle forme di EDMD. Noi ora sappiamo che il gene che è difettoso nella EDMD collegata ad X produce una piccola proteina chiamata emerina, la quale normalmente è localizzata nelle membrane che circondano ogni nucleo delle cellule (il compartimento al centro della cellula che contiene i cromosomi).

Non si è ancora compreso come la perdita di emerina dalle membrane nucleari nella EDMD collegata ad X porti ai sintomi della distrofia muscolare. Alcuni ricercatori pensano che la mancanza di emerina interferisca con la riorganizzazione delle membrane nucleari dopo che le cellule si sono divise, portando a cellule deboli o morenti. Seguendo questa stessa linea, il gene che è stato trovato difettoso in entrambe le forme autosomiche recessive della EDMD contiene le istruzioni per due proteine strettamente correlate chiamate lamina A e lamina C che sono anche loro associate con le membrane nucleari delle cellule.

Nuovamente, non si è ancora compreso come le alterazioni nelle lamine A e C portino ai sintomi della distrofia muscolare, ma alcuni ricercatori suggeriscono che le membrane nucleari possono diventare destabilizzate quando le proteine lamina sono anormali. Questo potrebbe portare alla demolizione dei muscoli.

Un'altra questione che rimane senza risposta è perché i sintomi della EDMD sono ristretti principalmente ai muscoli scheletrici (volontari) ed al muscolo cardiaco, dato che le proteine emerina e lamina si trovano nella maggior parte dei del corpo.

Cosa succede a chi ha la EDMD?

La EDMD porta a difficoltà a piegare i gomiti, debolezza muscolare e problemi cardiaci.

I sintomi della EDMD solitamente diventano appariscenti a 10 anni di età, ma il disturbo tende a progredire lentamente. I primi segni comprendono il “camminare sui talloni” per via dell'irrigidimento del tendine di Achille nel talloni, e la difficoltà a piegare i gomiti. Successivamente i segni della debolezza muscolare diventano maggiormente preminenti ma sono ancora generalmente considerati lievi. Solitamente i problemi cardiaci sono rintracciabili all'età di 20 anni, ma possono subentrare anche a stadi più precoci della malattia. L'intelletto non viene colpito.

Le contratture che iniziano precocemente nella EDMD possono rendere difficili i movimenti delle braccia, del collo, dei talloni e della colonna vertebrale; comunque, la progressione della debolezza muscolare sembra avvenire molto lentamente nella EDMD e può non diventare una fonte di difficoltà fino a più tardi nella vita.

I problemi cardiaci possono mettere in pericolo di vita e possono richiedere l'impianto di un pacemaker o il trattamento con dei farmaci.

Anche alcune donne che sono portatrici genetiche della EDMD collegata ad X possono essere a rischio per problemi cardiaci e questo rischio può aumentare con l'età. Nella EDMD collegata ad X i le portatrici non tendono ad avere debolezza muscolare o contratture.

I problemi e le soluzioni nella EDMD

Le contratture

E' importante per le persone con la EDMD monitorare la loro funzione cardiaca.

Le contratture si sviluppano precocemente nella EDMD e possono peggiorare persino se la forza muscolare non cambia. Prevenire le contratture è difficile, ma il mantenimento della gamma dei movimenti con la fisioterapia può aiutare a rallentare il loro decorso. Il rilascio chirurgico delle contratture è una scelta difficile per via della loro tendenza a ricorrere.

Il blocco di conduzione cardiaca

Questa forma di problema cardiaco avviene quando il ritmo del battito cardiaco viene interrotto perché gli impulsi elettrici non vengono trasmessi appropriatamente fra la parte superiore del cuore e i ventricoli inferiori. Il blocco di conduzione può portare all'arresto cardiaco improvviso. All'età di 30 anni, quasi tutti coloro che hanno la EDMD avranno una qualche forma rintracciabile di coinvolgimento cardiaco.

Un cuore dilatato e indebolito non può pompare efficacemente.

Fortunatamente, questo problema è abbastanza facile da scoprire con un elettrocardiogramma, e l'impianto di un pacemaker può essere un salvavita. Chiunque riceva la diagnosi di EDMD dovrebbe essere monitorato regolarmente per i segni del blocco di conduzione cardiaca.

La cardiomiopatia

In aggiunta alle anormalità di conduzione cardiaca, molte persone con EDMD finiscono con lo sviluppare una cardiomiopatia dilatativa, una insufficienza della capacità del muscolo cardiaco di pompare sangue in tutto il corpo per l'assottigliamento delle sue pareti esterne dilatate ed il suo indebolimento. I farmaci possono aiutare quando il cuore è insufficiente in questo modo.

La distrofia muscolare oculofaringea (OPMD)

La distrofia muscolare oculofaringea (OPMD) è caratterizzata da debolezza dei muscoli che controllano le palpebre (portante a palpebre ricadenti, una condizione conosciuta anche come ptosi), e da debolezza dei muscoli facciali e faringei (quelli nella gola usati per la deglutizione). Essa colpisce anche i muscoli degli arti. I sintomi della malattia solitamente non iniziano fino alla mezza età, fra i 40 o 50 anni, ma possono comparire più precocemente.

La OPMD viene solitamente ereditata come una malattia dominante, ma in casi rari può mostrare un modello di ereditarietà recessiva. Quando il tessuto muscolare di una persona con OPMD viene esaminato sotto un potente microscopio, si vedono aggregati di proteine, chiamate inclusioni, nei nuclei delle cellule muscolari (i compartimenti cellulari che contengono i cromosomi), e nelle cellule muscolari appaiono strutture simili a bolle (vacuoli).

La malattia è più frequente nelle famiglie franco-canadesi o nelle famiglie discendenti da franco-canadesi. C'è anche una alta incidenza della OPMD fra gli ispanici residenti nel nord New Mexico.

La OPMD può colpire anche persone che non hanno un retroterra franco-canadese o ispanico.

Cosa causa la OPMD?

Il gene che è difettoso nella OPMD venne scoperto nel 1998. Esso porta le istruzioni per una proteina di legame poliadenilata (PABPN1) che è normalmente presente nel nucleo delle cellule. I ricercatori sospettano che nella OPMD, la presenza di aminoacidi extra nella proteina assemblata dal gene PABPN1 difettoso causa l'agglomerazione delle proteine PABPN1 nel nucleo della cellula muscolare, forse interferendo con le funzioni della cellula. La malattia spesso può essere diagnosticata con una esame del DNA per la più frequente mutazione PABPN1.

Quando i muscoli della deglutizione non funzionano normalmente, cibo e liquidi possono essere introdotti nelle vie aeree e nei polmoni invece che nell'esofago e nello stomaco.

Cosa succede a chi ha la OPMD?

Le palpebre ricadenti sono una caratteristica comune della OPMD.

Una persona con la OPMD può prima notare le palpebre ricadenti che gradualmente portano ad inclinare il capo all'indietro per vedere appropriatamente. In alternativa, alcune persone potrebbero prima notare la loro tendenza ad avere frequentemente problemi di soffocamento e altri problemi correlati alla difficoltà di deglutizione (chiamata disfagia). La maggior parte delle persone possono sviluppare alcuni gradi di entrambi, ptosi e disfagia.

Frequentemente si può avere debolezza dei muscoli nella faccia e negli arti. Per esempio, molte persone con la OPMD riferiscono di problemi ad inginocchiarsi, a piegarsi, ad accovacciarsi, a camminare ed a salire le scale. Si possono avere anche sdoppiamento della vista ed una qualità “soffiante” delle voce.

Attualmente, non ci sono cure per la OPMD, ma molte persone con la malattia trovano beneficio nel trattamento dei sintomi che si presentano loro.

I problemi e le soluzioni nella OPMD

Lo scopo di una operazione per l'imbragatura frontale è quello di permettere ai muscoli frontali, i quali normalmente mantengono la loro forza nella OPMD, di aprire gli occhi.

La disfagia

La difficoltà di deglutizione, o disfagia, può causare il fatto che la persona aspiri cibo o liquido nei polmoni, il quale a sua volta può portare ad un problema serio chiamato polmonite da aspirazione. Se ti capita frequentemente di avere crisi di soffocamento mentre mangi o bevi, puoi avere bisogno di far esaminare la tua capacità di deglutizione da un professionista. Ci sono numerose tecniche che possono aiutare nel trattamento della disfagia, che vanno dal tenere il capo in posizioni differenti al cambiare la consistenza dei cibi e dei liquidi. Degli addensanti commerciali possono dare ai liquidi una consistenza più gestibile. Nei casi avanzati, ci si può garantire con una procedura non chirurgica chiamata stiramento della gola o ad una procedura chirurgica chiamata miotomia cricofaringea. Un'altra opzione per i casi avanzati è il sondino gastrico.

Se necessario, la clinica della MDA ti indicherà un patologo logopedista (SLP) o un otorinolaringoiatra (medico delle orecchie, naso e gola) .

Per le novità riguardo le CMD, DD, EDMD e OPMD vedi “Cosa c'è di nuovo” e “Sperimentazioni cliniche” nel sito web della MDA, www.mda.org.

La ptosi

Le palpebre ricadenti, o ptosi, possono danneggiare significativamente la vista e possono portare  ad imbarazzo sociale.

Questo problema può essere risolto con un tipo di intervento chirurgico chiamato imbragatura frontale condotto da un chirurgo oculoplastico. O, con una soluzione “a bassa tecnologia”, alcune persone usano delle applicazioni alle lenti degli occhiali che tengono aperti gli occhi. Queste sono chiamate stampelle per le palpebre o stampelle per la ptosi.

La debolezza degli arti

I problemi con l'incapacità a tenere sollevati i piedi nel camminare possono portare ad inciampare ed a cadute. Dei tutori per le gambe, un bastone o un deambulatore possono aiutare. Talvolta, coloro che hanno una OPMD possono avere bisogno di usare una carrozzina per rendere più praticabile il muoversi.

La debolezza della parte superiore delle braccia e delle spalle che ne limiti il funzionamento, può essere ovviata con delle tecniche di adattamento attraverso la terapia occupazionale.

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La ricerca della MDA per trattamenti e cure Fin da quando la ricerca di base nel 1986 permise allo scienziato Louis Kunkel sponsorizzato dalla MDA  di identificare il gene coinvolto nella distrofia muscolare di Duchenne, i ricercatori della MDA non hanno smesso di andare avanti nell'isolare e caratterizzare i geni coinvolti in quasi tutti i disturbi neuromuscolari  coperti nel programma della MDA. Questi includono molti dei geni difettosi responsabili per i disturbi descritti in questo opuscolo. Queste scoperte hanno messo in grado gli scienziati di capire le variazioni fra forme differenti delle malattie ed hanno aiutato i dottori a fornire diagnosi più accurate. Il sito web della MDA viene costantemente aggiornato con le ultimissime informazioni riguardo la malattia neuromuscolare nel suo programma. Vedi le ultimissime novità dalla ricerca. Ora che questo essenziale primo passo è stato quasi raffinato nella sua interezza, la MDA sta esplorando i modi per correggere i problemi muscolari causati dai diversi geni difettosi. Le aree particolarmente attive nella ricerca comprendono: La terapia genetica: Un meccanismo per l'integrazione dei geni difettosi con geni sani nel tessuti colpiti dalla malattia neuromuscolare Il silenziamento del gene: Lo spegnimento delle istruzioni genetiche che causano la produzione di proteine tossiche La terapia cellulare: Il trapianto di nuove cellule muscolari, usando cellule staminali o cellule muscolari immature da un donatore o cellule geneticamente corrette del corpo stesso del paziente La MDA è committente per la scoperta di cure per tutti i disturbi neuromuscolari nel suo programma e continuerà a trovare il modo di smussare gli angoli per la ricerca per ottenere questo fine.

La MDA è qui per aiutarti

La Muscular Dystrophy Association offre una vasta gamma di servizi per aiutare te e la tua famiglia ad affrontare le CMD, DD, EDMD o OPMD. Lo staff al tuo ufficio locale della MDA è qui per assisterti in molti modi, con servizi che comprendono:

• una rete a livello nazionale di cliniche affiliate ad ospedali provviste dei migliori specialisti nelle malattie neuromuscolari
• campi estivi della MDA per bambini con malattie neuromuscolari
• gruppi di supporto professionalmente facilitati  per chi è affetto, i coniugi, i genitori o altri prestatori di cure
• assistenza nell'acquisto e riparare di carrozzine, ausili per gli arti, e dispositivi di comunicazione
• esami valutativi per terapie fisiche, occupazionali e respiratorie
• vaccinazioni antiinfluenzali per aiutare a proteggere il sistema respiratorio
• noleggio di ausili ed apparecchiature

Il programma pubblico di educazione alla salute della MDA ti aiuterà a mantenere il passo con le novità dalla ricerca, le scoperte mediche e le informazioni sulla disabilità correlate alle CMD, DD, EDMD, e OPMD. Il sito web della MDA  www.mda.org offre migliaia di pagine di preziose informazioni, comprese le novità e le chat in rete.

La MDA pubblica molti fascicoli e opuscoli riguardo il vivere con le malattie neuromuscolari, disponibili in spagnolo e inglese. Chiunque sia registrato alla MDA riceve anche Quest, una rivista nazionale quadrimestrale della MDA.

Se hai una qualche domanda riguardo le CMD, DD, EDMD o OPMD, qualcuno alla MDA ti aiuterà trovare le risposte.

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