• Ogni volta che un paziente afflitto da una malattia mitocondriale ha un malessere, si impongono numerose  sistematiche considerazioni e indagini per due importanti ragioni. Primo, capire la precisa natura del malessere: il malessere è causata da una infezione o precipitato da malnutrizione o non si tratta ancora di un altra manifestazione della malattia mitocondriale originale? Secondo, minimizzare il suo impatto sui vari essenziali sistemi d'organo.
• Molte volte, un non necessario ritardo nell'adattamento di un efficace trattamento per i molti comuni malesseri che affliggono i pazienti mitocondriali è originato dall'errato concetto che ogni nuovo malessere in questi soggetti deve in qualche modo spuntare dalla loro sottostante disfunzione mitocondriale e che, conseguentemente, qualsiasi trattamento sarà inefficace.
• Sebbene le malattie mitocondriali certamente debilitino molteplici sistemi del corpo e aumentino l'incidenza delle complicazioni, la maggior parte di queste sono trattabili e persino prevenibili (Tabella 1).

L'importanza delle informazioni

• A causa della generale inadeguatezza della cura sanitaria, un paziente mitocondriale in stato di malessere acuto solo raramente sarà valutato da esperti mitocondriali. E' perciò importante che pazienti o chi si occupa della loro assistenza portino con sé un sommario dei rapporti chiave medici, diagnostici e anamnetici così da facilitare la valutazione del loro stato di emergenza.
• I prestatori di cura forniranno i loro pazienti con un riassuntino di una pagina contenente le caratteristiche essenziali dei loro malesseri e di quanto essi richiedono.
• La Tabella 2 elenca un insieme minimo di interventi generici di aiuto nel trattamento di un malessere in un paziente mitocondriale . Queste linee guida possono essere modificate se il malessere del paziente può essere immediatamente identificato, o espanse se il paziente è nuovo ad una particolare modalità terapeutica o afflitto da un malessere con  trattamento a vita.

Un approccio sistematico al malessere del paziente mitocondriale

•  Dopo la valutazione iniziale del paziente, devono essere passate in rassegna una serie di questioni e devono venire considerate ulteriori indagini e interventi (Tabella 3).
• Quando non può essere accertato che il paziente ha una malattia mitocondriale confermata, o quando il sottostante malessere è già sotto investigazione di altri specialisti, la raccolta di ulteriori campioni durante il malessere attuale può essere ulteriormente di aiuto per raggiungere una diagnosi. I campioni devono essere sottoposti alle misurazioni degli aminoacidi, delle acilcarnitine, del lattato, del piruvato, dell'ammoniaca nel sangue, e degli acidi organici e aminoacidi urinari, per la conduzione di uno screening neonatale supplementare (fattibile ad ogni età usando una carta assorbente per sangue) e, nel caso del liquido cerebrospinale, per la conservazione congelata fino a che si possa avere la consultazione di esperti.
• Poi, è cruciale stabilire se il malessere attuale è parte della sottostante sindrome o è un evento coincidente non collegato. La Tabella 4 elenca le comuni manifestazioni delle malattie mitocondriali. Comunque, si deve esercitare estrema cautela prima dell'attribuzione di ognuna di queste manifestazioni alla sottostante malattia mitocondriale, fino a che o a meno che non si possa escludere un coincidentale malessere. Questo è di prevalente importanza nel caso di infezioni, le quali possono causare la maggior parte delle manifestazioni elencate nella Tabella 4.

Speciali considerazioni di trattamento

• Mentre è confermato un intercorrente malessere ed è partito uno specifico trattamento, devono anche venire iniziati una serie di interventi supportativi per controbilanciare la maggior domanda che si verifica virtualmente in ogni organo e sistema.
• Il mantenimento dei farmaci di prima è di prevalente importanza, Particolarmente gli anticonvulsivi, gli agenti gastrointestinali e cardiovascolari, ed i farmaci psicotropici.
• Quando l'accesso o la tolleranza gastrointestinale sono limitati, sono disponibili formulazioni rettali o intravenose per alcuni degli agenti più comunemente prescritti. Per esempio, i pazienti che ricevono molteplici anticonvulsivi possono beneficiare delle benzodiazepine intravenose mentre non sono in grado di utilizzare la via orale.
• Le vitamine, i cofattori e gli altri integratori devono essere mantenuti e possono persino venire duplicati o triplicati durante un intercorrente malessere.
• Siccome il fabbisogno nutrizionale calorico e totale aumenta durante ogni malessere, l'assunzione totale può essere integrata con un extra del 25-50%. Le infusioni di lipidi, comunque, possono essere controindicate nei difetti dell'ossidazione degli acidi grassi, sebbene siano disponibili lipidi e precursori con specifica lunghezza della catena come integratori dietetici per selezionati disturbi.
• L'idratazione parenterale può essere aumentata al 150% dei livelli di mantenimento o titolata per ottenere un vivace scarico urinario, se il sistema cardiovascolare non è affetto dalla malattia mitocondriale.
• L'ossigeno supplementare può essere somministrato sia per l'anemia che per la cardiopatia.
• Speciale cura deve essere applicata per prevenire le infezioni nosocomiali, per esempio per i cateteri permanenti nella vescica urinaria o le linee venose centrali, e  possono essere eseguite delle periodiche culture di sorveglianza. Per ultimo, l'immobilità può causare perdita di muscolo, e ulcere e contratture da decubito, e può predisporre alla trombosi venosa profonda. Perciò, deve essere preso in considerata il precoce uso di eparinoidi a basso peso molecolare, di dispositivi compressivi delle gambe e interventi riabilitativi.

Malesseri fulminanti

• Una situazione speciale si origina quando un malessere scatena un catastrofico scompenso della funzione mitocondriale. La tabella 5 elenca le manifestazioni cardinali di una grave compromissione mitocondriale che  possono subentrare persino con una malattia apparentemente minore o coincidentale.
• Cura deve essere posta per distinguere fra acidosi lattica o insufficienza epatica dovuta alla aggravata disfunzione mitocondriale causata dalla insufficienza circolatoria e shock.
• In aggiunta ai trattamenti salva-vita descritti nella tabella 5, specifiche malattie mitocondriali rendono il paziente predisposto alla encefalopatia acuta, agli attacchi epilettici, o all'insufficienza cardiaca che possono rispondere alla somministrazione di cofattori di emergenza. Per esempio, la L-carnitina (infusa a 100-400 mg/kg/al giorno) può migliorare drasticamente i difetti di trasporto della carnitina e la carenza MCAD, la biotina (10- 50 mg/al giorno) può essere usata per trattare alcune forme di acidosi lattica, la riboflavina (vitamina B2, 100-300 mg/al giorno) è usata per trattare forme di molteplice carenza di acil-CoA deidrogenazione e la tiamina (vitamina B1, 50-500 mg/al giorno) può essere efficace nei casi di carenza di piruvato deidrogenasi.

Tabella 1 piè di nota: I pazienti mitocondriali malati sono a rischio per una varietà di complicazioni iatrogene, particolarmente se vengono usati agenti farmacologici meno opportuni. Per una
descrizione dei rischi relativi ai farmaci, riferitevi alla appropriata sezione di questa monografia.

Tabella 2.
Valutazione di un paziente in emergenza

1. Registrazione dei segni vitali
2. Immediata determinazione di polso ossimetria, stato di idratazione, glucosio ematico e chetoni urinari
3. Anamnesi ed esaminazione fisica
4. Raccolta di campioni per
             Conteggio completo del sangue
             Elettroliti
             BUN e creatinina
             Transaminasi (AST, ALT, GGT)
             Creatina chinasi (CK)
             Acido lattico
             Gas del sangue venoso
             Troponina (se si sospetta una cardiopatia)
5. Elettrocardiogramma e raggi X al torace
6. Controllo delle registrazioni mediche precedenti per la diagnosi (o della loro mancanza) insieme ai valori analitici di base
7. Rassegna, se necessaria, di specifiche risorse professionali della malattia in rete (GeneReviews,
   OMIM, PubMed)
8. Consultazione telefonica di esperti se disponibili

Tabella 3.
Approccio pratico al malessere del paziente mitocondriale

1. La malattia mitocondriale del paziente è stata confermata?
2. Il malessere attuale è una manifestazione della sottostante malattia mitocondriale?
3. Che cosa ha causato il malessere ed è possibile prevenirne il ripresentarsi nel  futuro?
4. Come può essere ridotto l'impatto del malessere?
             Continuando con i farmaci di prima
             Mantenendo gli integratori di prima
             Ulteriore integrazione
             Nutrizione
             Idratazione
             Respirazione
             Prevenzione delle infezioni
             Mobilizzazione
             Evitare i farmaci che possono avere un impatto sui mitocondri

Tabella 4.
Sintomi della malattia mitocondriale che assomigliano ad altri malesseri.
Affaticamento
Battito cardiaco irregolare
Letargia e coma
Delirio
Insufficienza renale e acidosi tubulare renale
Diabete
Pancreatite
Vomito
Pseudo-ostruzione intestinale
Depressione e altri disturbi psichiatrici

Tabella 5.
Gestione del trattamento a vita della disfunzione metabolica .