Punti chiave 

• Il danneggiamento dell' udito è un caratteristica comune della malattia mitocondriale ^{1, 2}, ma non tutti i pazienti con una malattia mitocondriale svilupperanno sordità. 
• La compromissione uditiva spesso non viene scoperta per molti anni e può essere fatta passare in secondo piano da aspetti più acuti o fisicamente più disabilitanti di un disturbo mitocondriale multi-sistemico ³. 
• La compromissione uditiva nella malattia mitocondriale spesso risponde bene al trattamento ⁴. I medici devono perciò mantenere bene in mente il sistema auditivo sia per i consulti di nuovi pazienti sia quando essi visitano pazienti con una diagnosi stabilita.
• Si deve usare l'audiometria clinica per rivelare la perdita di udito sub-clinica. 
• La sua gestione include l'amplificazione digitale per aiutare l'udito e l'impianto cocleare.

Indagine clinica del sistema auditivo

• I disturbi mitocondriali sono spesso caratterizzati da sordità cocleare, la quale può essere esaminata usando l'audiogramma a tono puro come una strumento clinico standard (Figura). Questo può essere usato per diagnosticare la sordità, e valutarne il modello e la gravità. 
• Anche la valutazione delle emissioni otoacustiche (OAE) ⁵ è di aiuto. Le OAE sono suoni prodotti da un meccanismo cocleare attivo. Se assenti, questo indica una componente cocleare.
• Il funzionamento del nervo uditivo e del percorso ascendente può essere valutato usando i potenziali uditivi evocati del tronco cerebrale con l'elettroencefalogramma (EEG)  misurati in risposta a dei click. Questa è chiamata anche audiometria dei potenziali evocati del tronco cerebrale (BEA).  Le onde I e II dei potenziali del tronco cerebrale hanno origine nel nervo uditivo mentre le onde da III a V hanno origine nelle strutture del tronco cerebrale centrale sotto il collicolo inferiore nel tetto. 
• L'imaging a risonanza magnetica (MRI) strutturale permette l'identificazione di lesioni entro il percorso uditivo ascendente ⁶. 
• L'imaging a risonanza magnetica funzionale e la magnetoencefalografia possono svilupparsi in strumenti clinici per la valutazione dei processi auditivi centrali ⁷, ma queste attualmente vengono usate solo nella ricerca.

Caratteristiche cliniche della sordità mitocondriale

• La perdita di udito nella malattia mitocondriale può essere isolata (non-sindromica) o parte di un disturbo multisistemico complesso (sordità sindromica). Le maggiori sindromi cliniche sono riassunte nella tabella 1. 
• La perdita di udito è solitamente periferica e dovuta a disfunzione del nervo uditivo o cocleare. 
• Nei pazienti con un disturbo mitocondriale multi-sistemico , il sistema uditivo può anche essere colpito nel tronco cerebrale, nel mesencefalo o ad un livello più alto nella corteccia uditiva – ma questo spesso può essere fatto passare in secondo piano dalle lesioni periferiche. 
• La perdita di udito periferica colpisce tipicamente per prime le frequenze alte, seguite dalle frequenze intermedie, ed infine coinvolgente le frequenze basse, causante il tipico audiogramma “piatto” visto in una persona con sordità grave ^{3, 8, 9} (Figura). 
• Le OAE sono assenti nella maggioranza dei pazienti con sordità mitocondriale dovuta al coinvolgimento cocleare ^{3, 9-11}.
• La componente periferica grave solitamente è di ostacolo agli stimoli fisiologici nel raggiungere i percorsi del tronco cerebrale, rendendo difficile valutare la componente centrale della sordità. La MRI strutturale può essere usata per rivelare le anormalità nel tronco cerebrale e coinvolgenti i percorsi uditivi centrali e nella corteccia uditiva. L'esistenza di una grave malattia neurologica centrale limiterà il miglioramento seguente l'impianto cocleare. 
• Un grave deterioramento può subentrare anche acutamente, particolarmente in pazienti con la mutazione m.3243A>G mutazione ^{3, 9} e nei pazienti con la mutazione m.1555A>G nei quali essa può essere collegata alla esposizione egli aminoglicosidici ¹².

Gestione della sordità mitocondriale

• Nella maggior parte dei pazienti, il deficit primario è cocleare e risponde bene all'amplificazione singola o binaurale 
• Una scarsa risposta all'amplificazione potrebbe essere dovuta ad ulteriore coinvolgimento uditivo centrale (come il tronco cerebrale e le sue connessioni) o ad una coincidentale malattia dell'orecchio medio
• Chiedere sempre degli acufeni, perché mascherando gli acufeni  può migliorare la funzione uditiva. 
• Per i pazienti con un grave difetto binaurale che non rispondono bene all'amplificazione deve essere considerato l'impianto cocleare. Questo ha avuto successo in molti pazienti con sordità isolata e sindromica dovute alla malattia mitocondriale ^{9, 13-18}, con approssimativamente ~2/3 in grado di conversare al telefono a seguito dell'intervento ¹⁸ 
• Sebbene le complicazioni siano rare, l'impianto cocleare dovrebbe essere intrapreso solo con cautela. E' essenziale il coinvolgimento stretto di un medico mitocondriale per identificare le caratteristiche sistemiche della malattia mitocondriale prima, durante e dopo l'intervento poiché potrebbero comprometterne il risultato. 
• La compromissione cognitiva, nascosta da una grave sordità, può limitare la riabilitazione uditiva dopo un intervento con successo. Può non essere prudente investire in un impianto cocleare per un paziente con una prognosi molto negativa della sua riuscita.

Riconoscimento

  L'autore è un Wellcome Trust Senior Fellow in Clinical Science che ha anche ricevuto il supporto finanziario alle ricerche dalla United Mitochondrial Diseases Foundation. Questo capitolo è stato adattato da ²¹.

Figura

 Audiogrammi di toni puri mostranti: (A) grave perdita di udito estesa a tutte le frequenze in un uomo di 44 anni portatore della mutazione 3243A>G tRNA Leu(UUR) del mtDNA; e (B) perdita di udito alle alte frequenze in un  uomo di 56 anni con la sindrome di Kearns Sayre dovuta ad una singola delezione di 4.7Kb nel mtDNA. Cerchietti = conduzione aerea, triangoletti = conduzione ossea. dB = perdita di udito in decibel, ISO = international standards organization. Riprodotti con il permesso della Oxford University Press, Brain 2000;123:82-92.

Riferimenti

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3. Chinnery PF, Elliot C, Green GR, Rees A, Coulthard A, Turnbull DM, Griffiths TD. The spectrum of hearing loss due to mitochondrial DNA defects. Brain. 2000;123:74-81.
4. Chinnery PF, Bindoff LA. 116th ENMC international workshop: the treatment of mitochondrial disorders, 14th-16th March 2003, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord. 2003 Nov;13(9):757-64.
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20. Chinnery PF, Turnbull DM. Mitochondrial medicine. Q J Med. 1997;90:657-66.
21. Chinnery PF, Griffiths TD. Mitochondrial Otology (Chapter 8). In: Mitochondrial Medicine. DiMauro S and Schon EA (eds). Parthenon, London. 2006. pp 161-178. In: DiMauro S, Hirano M, Schon EA, editors. Mitochondrial Medicine. London: Parthenon; 2006. p. 161-78.

Tabella 1. La compromissione uditiva nella malattia mitocondriale – genotipo e fenotipo.

AD = autosomico dominante, AR = autosomico recessiva, CPEO = oftalmoplegia esterna progressiva cronica, D = sordità isolata (non-sindromica), KSS = sindrome di Kearns Sayre , MELAS = encefalomiopatia mitocondriale con acidosi lattica e episodi di simil-ictus, MIDD =  diabete e sordità ereditati maternamente, MMA = aciduria metilmalonica, M = ereditarietà materna, OA = atrofia ottica, S = sporadica, XLR = recessiva collegata a X