Domanda 250

L-carnitina ed effetti collaterali

Mi è stata recentemente diagnosticata una miopatia mitocondriale in età adulta che interessa primariamente la funzione respiratoria e l'affaticamento. Il mio neurologo mi ha suggerito di prendere il CoQ10 200 mg al giorno e L-Carnitina 1000 mg al giorno. Ho avuto dei momenti terribili nel dover sopportare gli effetti collaterali della carnitina, soprattutto nausea ed emicranie. Ho provato con delle pastglie solide, con capsule al gel, a mettere la polvere nelle capsule al gel svuotate ma ho dovuto sospendere sempre dopo 3-4 giorni. Ha dei suggerimenti? Non potrei neppure tollerare 250mg alla volta.

Risposta di: Michio Hirano, MD

La L-carnitina causa spesso sintomi gastrointestinali inclusa la nausea, vomito, e diarrea. In più, i pazienti a volte sviluppano un odore corporeo di pesce. Dosi elevate di L-carnitina conducono spesso ad effetti collaterali più forti; quindi, suggerisco che cominci a prendere la dose più bassa tollerata. La dose può essere aumentata gradualmente. Oltre che la preparazione in capsule al gel ed in pillole di L-carnitina, c'è anche una forma liquida, che è preferita da alcuni pazienti.

Domanda 249

Ubidecarenone,  ubichinone, coenzima Q10

Ha un riferimento biochimico riguardo le differenze nella struttura chimica o nell'attività delle differenti formulazioni di CoQ10? Ne ho ricevuto appena alcuni flaconcini in dono da mia zia, e è un grande risparmio, ma sull'etichetta dice: Coenzima Q10 200 mg capsule DI UBIDICARENONE invece di ubichinone che l'altro contiene. Se non ha riferimenti, ha esperienza clinica con questa formulazione del prodotto CoQ10?

Risposta di: Salvatore DiMauro, MD

Per quanto so, Ubidecarenone è la marca del CoQ10 usato in Italia e - per quanto so - esso è una formulazione perfettamente adeguata. Conosco parecchi pazienti italiani con carenza di CoQ10 o altre malattie mitocondriali che hanno risposto molto bene alla somministrazione di Ubidecarenone. Così, lo prenda senza esitazioni: è CoQ10 e spero che ne trarrà beneficio!

Domanda 248

Episodi di assenza e rigidità

Ho una figlia di 17 anni a cui è stata diagnosticata la sindrome di Leigh sulla base della sua presentazione clinica all'età di 15 mesi. Ha attacchi epilettici (clonico-tonici, credo parziali) ragionevolmente ben controllati con Keppra ma prende anche Neurontin e Klonopin per il dolore.  Precedentemente usava questi per gli attacchi epilettici ma avevano un eccessivo effetto sedativo o non erano efficaci. I suoi EEG nel corso degli anni non hanno mai dimostrato attività epilettica. Per anni, ha avuto “episodi„ di assenza. Negli ultimi 6 - 9 mesi, sono aumentati in durata e frequenza. Un EEG di 24 ore non ha dimostrato attività epilettica, ed un video EEG di 6 ore non mostrava attività epilettica durante gli "episodi". Questi eventi durano fino a 2 minuti; talvolta lei risponde agli stimoli verbali o tattili poi torna ad irrigidirsi, e altre volte si può toccarle le palpebre senza risposta. Dato che gli eventi non sono apparentemente degli attacchi epilettici, c'è una qualche spiegazione per questi da una prospettiva mitocondriale? Potrebbe trattarsi di gravi deficit di energia transitori?

Risposta di: Russell Saneto, DO, PhD

Mi dispiace molto di quanto leggo riguardo la malattia mitocondriale di sua figlia.

Domanda 247:

Vaccinazioni

Io sono preoccupato riguardo le future immunizzazioni per mio figlio che ha 5 anni ed è un paziente Mito. Ho sentito che alcuni bambini con Mito non tollerano bene le immunizzazioni e lui sembra essere uno di loro. Diversamente da una precedente domanda agli esperti, nostro figlio ha una storia di gravi reazioni. In particolare dopo l'iniezione MMR a 12 mesi di età (vaccino vivo combinato morbillo-parotite-rosolia) - grandi macchie purpuree (entro pochi minuti dall'iniezione w/iperattività) seguite dalla perdita completa della capacità verbali e aumento delle "tendenze autistiche". Dopo quasi due interi anni di intensa logoterapia  e precoci programmi di intervento,  egli cominciò a parlare in modo appropriato alla sua età e anche di più. Egli ha continuato bene con la prescuola e con le cure giornaliere fino a questo punto (il trattamento attuale è solo una dieta modificata, con integrazione giornaliera di multivitamine e vitamina C). Noi sospettiamo anche delle reazioni alle iniezioni DTaP e o IPV che gli vennero sempre fatte nello stesso momento (diminuzione dell'uso del lato destro). Gli è stata fatta la fisioterapia ed il problema sembrò risolversi dopo 30 giorni. Abbiamo avuto molti problemi inspiegati da superare nel suo primo anno e sono sicuro che non tutti sono correlati alle iniezioni come si riteneva prima della sua diagnosi e noi saremmo senza cognizione di come e cosa dovremo ancora aspettarci a questo punto. Ora il dilemma cruciale. E' giunto il tempo di una nuova immunizzazione. Vista la gravità delle reazioni dobbiamo immunizzarlo o no? Le iniezioni di virus vivi sono più rischiose per i bambini con la mito? E' meglio evitare le iniezioni combinate? Viviamo in una piccola comunità rurale ed il nostro medico curante ha detto che il rischio di contrarre queste malattie contagiose è molto basso anche se comunque, un rischio ci sarebbe. Lei è comunque preoccupata per l'iniezione MMR. Il nostro specialista in mito è completamente indeciso e ci ha suggerito di scrivere a "domande agli specialisti Mito".  Noi vorremmo prendere la decisione nel modo più informato possibile per il miglior bene di nostro figlio e chiediamo a lei aiuto in questa materia.

Risposta di: Sumit Parikh, MD

Per meglio intenderci - non è l'immunizzazione stessa che è pericolosa nella malattia mitocondriale - ma piuttosto le potenziali febbri associate dopo l'iniezione, poiché la febbre può precipitare una "crisi metabolica." 

Riguardo le immunizzazioni e autismo, autorità mediche in materia in tutto il mondo ritengono che non c'è niente riguardo i vaccini o il mercurio in essi contenuto che causi l'autismo.  Ci può essere potenzialmente una predisposizione ereditaria dei bambini al rischio per l'autismo a svilupparne i sintomi in modo visibile dopo un malessere - inclusa la febbre conseguente alle immunizzazioni.  Comunque, non ci sono buone evidenze mediche a supporto dell'una o dell'altra teoria.

Domanda 246

Leggera carenza del complesso III

Mio figlio di 9 anni ha l'acidosi lattica e carenza del complesso III. Io non sono mai stata esaminata a fondo per la malattia per mezzo di biopsie e mi domando se  potrebbe essere utile. Io ho debolezza muscolare specialmente sotto stress, fatica cronica, disfunzione tiroidea e grave costipazione. Ho anche il soffio al cuore. Mia madre ha anch'essa sintomi simili e più pronunciati, gravi vertigini. Io mi domando se c'è un possibile collegamento tra l'aspetto genetico ed il decorso del trattamento.

Risposta di: Richard G. Boles, MD

Le malattie mitocondriali, inclusa la carenza del complesso III, possono essere trasmesse dalla madre al bambino nel DNA mitocondriale (mtDNA). Il mtDNA viene ereditato intatto (senza ricombinazione) solo dalla madre. Pertanto, in assenza di una nuova mutazione, un bambino ha esattamente la stessa sequenza di mtDNA (buona, cattiva o così così) come sua madre e fratelli e sorelle, come la madre di sua madre ed i suoi fratelli e sorelle.

Nonostante abbiano la stessa sequenza del mtDNA, è piuttosto comune che i membri di una famiglia di un bambino colpito più gravemente siano essi stessi colpiti in forma più lieve. Infatti, lei elenca alcuni dei malanni più comuni nei familiari di un paziente con malattia del mtDNA: debolezza muscolare, disturbi intestinali (inclusa la costipazione), fatica cronica e malattia tiroidea. Alcune altre comuni manifestazioni sono l'emicrania, altro dolore cronico, depressione, e rapido ritmo cardiaco (tachicardia). Le vertigini non sono comuni, ma non sono rare, nella mia esperienza con la malattia del mtDNA.

Certamente, molti dei sintomi sopra elencati sono comuni e hanno molte potenziali cause scatenanti non-mitocondriali. Ma quando si vedono molte di queste affezioni con maggior frequenza in membri della famiglia che sono portatori della stessa sequenza del mtDNA, piuttosto che tra altri familiari, si deve prendere in considerazione l'ereditarietà materna di una mutazione del mtDNA.

Se la domanda di energia è alta, si creano ancora più  problemi nella malattia mitocondriale, nella quale la produzione di energia è ridotta. Lo stress aumenta la domanda di energia (malesseri virali e di altra origine, e molte altre cose), e pertanto quei sintomi che si manifestano in presenza di stress si vedono spesso nelle malattie mitocondriali.

Il mio parere, è contrario ad una biopsia muscolare, ma altri potrebbero raccomandare diversamente. In genere, i risultati della biopsia muscolare nei familiari leggermente colpiti sono, per la mia esperienza,  al limite o normali. Ma, Le raccomanderei di parlare con i suoi medici per quanto riguarda la biopsia così come delle seguenti potenziali opzioni:

1) Sequenziamento il gene del citocromo b, che è il solo gene del complesso III nel mtDNA. Tuttavia, se gli altri enzimi della catena respiratoria sono leggermente bassi, allora è probabile che la mutazione sia altrove nel mtDNA. Il sequenziamento completo del mtDNA è effettuabile in un paio di laboratori. Io consiglio di iniziare con il citocromo b, e poi procedere con il sequenziamento dell'intero mtDNA. Tuttavia, una mutazione evidente spesso non viene trovata nei casi come quello della sua famiglia. Comunque, se se ne trova una, lei disporrebbe di una diagnosi per il suo bambino e lei personalmente potrebbe essere testata per quella mutazione (nel qual caso lei quasi certamente risulterebbe positiva).

2) Esaminare il quantitativo di acidi organici nelle sue urine durante un periodo di stress fisiologico, quale è durante un'infezione virale non banale, specialmente se  collegata febbre o vomito. In pazienti con leggera disfunzione mitocondriale, gli acidi organici dell'urina sono spesso normali quando si sta bene, ma mostrano anomalie caratteristiche durante gli stati di malattia.

3) Discuta con i suoi medici una periodo a base di integratori mitocondriali. Questi sono spesso come o più efficace nei pazienti con manifestazioni più leggere della malattia mitocondriale che in quelli con malattia più grave. Una discussione sulle opzioni, dosaggi e raccomandazioni per i supplementi sono oltre la portata di questa risposta. Comunque, il co-enzima Q10 ha particolarmente senso in una carenza del complesso III.

Domanda 245

Sospetta malattia mitocondriale e disturbi dell'ossidazione degli acidi grassi (FAO)

Recentemente mi è stata fatta una diagnosi di sospetta malattia mitocondriale. La biopsia cutanea ha mostrato mitocondri danneggiati e parecchi altri esami indicato in questa direzione. Il mio medico mi ha prescritto integratori a base di: carnitina, Coenzima Q10 e vitamina B2. Parlare con un altro adulto che ha una malattia mitocondriale mi ha posto alcune domande che mi hanno fatto pensare - cosa potrei fare per sapere se ho un problema di ossidazione degli acidi grassi? E' utile approfondire queste informazioni? Quali esami mi verrebbero fatti? Ci sono dei trattamenti? C'è una determinata dieta che io possa ora intraprendere per vedere se il mio stato migliora e se con questa dieta avvenisse significherebbe che ho un problema di ossidazione degli acidi grassi? Non so che tipo di malattia mitocondriale ho. Se potessimo scoprirlo, queste informazioni sarebbero utili e perché? Cambierebbe il corso del mio trattamento? Può dirmi i pro ed i contro della biopsia muscolare? La biopsia muscolare può definire la questione dell'ossidazione degli acidi grassi o il tipo di malattia mitocondriale che ho?

Risponde: Sumit Parikh, MD

Riguardo le sue domande, mi lasci provare a rispondere ad ognuna  separatamente, benché le domande che fa suggeriscano la necessità che lei di mettersi in contatto con un medico di medicina mitocondriale.

1) Sulla base di ciò che ha scritto, sono d'accordo che lei potrebbe avere una malattia mitocondriale - ma sono necessari altri esami (per lo meno sui fibroblasti cutanei).

2) I problemi di ossidazione degli acidi grassi (FAO) possono essere esaminati tramite l'acilcarnitina del sangue e e attraverso gli esami dell'ossidazione degli acidi grassi sui fibroblasti cutanei.

3) Il trattamento per i disturbi della FAO dipende da quale disturbo specifico si tratti. Alcune persone con i mitocondri malati possono avere un problema con la FAO dovuto unicamente al sistema di “retroazione„, e ciò quindi non ha niente a che fare con un disturbo primario della FAO.

4) Non si suggeriscono cambiamenti dietetici a meno che non si stia trattando uno specifico disturbo FAO. L'unico cambiamento dietetico che è utile e che è una cosa che tutti i dottori suggeriscono è - “una bassa percentuale di grassi, un apporto  calorico basso conforme all'età, con abbondanza di fibre, frutta e verdure". Questo tipo di dieta si è dimostrato utile per aiutare una persona a mantenere i mitocondri sani (come pure un sistematico esercizio fisico).

5) Conoscere il tipo di malattia mitocondriale (Complesso, acronimo del sottotipo o il tipo genetico) raramente ci permette di dare una prognosi esatta o un trattamento mirato. È più importante escludere altre malattie che possono condurre a disfunzione mitocondriale secondaria poiché alcune di queste malattie sono trattate diversamente.

6) Il valore di una biopsia muscolare è di rendere possibile uno studio più accurato dei suoi mitocondri, e meglio confermare se ha  mitocondri non sani. Anche la FAO può  essere studiata nel muscolo, comunque se sono disponibili i fibroblasti cutanei, questi dovrebbero essere esaminati per primi. Avere il campione muscolare ed esaminarlo potrebbe consentire un esame genetico più focalizzato, ma non sempre. I risultati non cambiano la prognosi o il trattamento.

Domanda 244

NARP in adulto e integratori

13 anni fa mi è stata fatta la diagnosi di NARP in adulto (8993-TG). E' cambiato qualche cosa, o si sono aggiunte nuove conoscenze, per quanto riguarda l'ereditarietà materna del DNA ed i dosaggi degli integratori nutrizionali?

Risponde: Salvatore DiMauro, MD

Non ci sono stati ulteriori progressi recenti nella nostra comprensione della NARP. Chiaramente è ereditata maternamente e la gravità della manifestazione varia con il grado di eteroplasmia, cioè la percentuale del mtDNA mutato nei vari tessuti. Noi, tra l'altro, stiamo facendo sperimentazioni in vitro con diversi tipi di malattie, usando cellule coltivate che contengono la mutazione NARP, nel tentativo di identificare le sostanze farmacologiche o i regimi dietetici che “abbasserebbero„ la percentuale del mtDNA mutato. Purtroppo, tutto quello che posso dire è “si tenga aggiornato„! Il mio collega Michio Hirano già ha risposto alla seconda parte della sua domanda.

Le raccomandazioni per gli integratori nutrizionali per i pazienti mitocondriali non sono cambiato significativamente nel corso di ultimi anni. Le nostre raccomandazioni sono come segue:

• Coenzima Q10 (CoQ10) 50-200 mg tre volte al giorno (sebbene alcuni pazienti con la carenza primaria di Coenzima Q hanno preso fino a 1000 mg tre volte al giorno),
• levo-carnitina (L-carnitina) 300-1000 mg tre volte al giorno (molti pazienti sviluppano effetti secondari gastrointestinali con dosi elevate),
• tiamina vitamina (vitamina B1) 50-200 mg al giorno,
• riboflavina (vitamina B2) 50-600  mg al giorno, 
• vitamina C 100-400 mg al giorno (diviso solitamente in 2-3 dosi quotidiane),
• vitamina E 200-1200 al giorno endovena,
• vitamina K3 5-80 mg al giorno,
• folato 1-10 mg al giorno,
• acido alfa-lipoico fino a 400 mg al giorno,
• creatina monoidrato 5-10 gr al giorno,
• Idebenone 45-360 mg tre volte al giorno (a volte usato al posto del coenzima Q10) Michio Hirano, MD

Domanda 243

Mito e menopausa  

Mi sto avvicinando all'età della menopausa, ed anche se ho periodi regolari, ho il sospetto che non sempre ho l'ovulazione. Questo sarebbe coerente con quanto ho sperimentato sinora: l'andamento e la durata dei sintomi che si manifestano immediatamente prima dell'inizio dei cicli mensili, coincideva con l'aumento del dolore derivante dalla malattia mitocondriale pure in quel periodo. Ci sono degli studi sull'effetto dei cicli ormonali femminili sulla funzione mitocondriale in donne in buona salute ed in quelle con una malattia mitocondriale?

Risponde: Amy C. Goldstein, MD

Gli ormoni nelle donne possono esacerbare molti sintomi neurologici, dolore compreso. Forse questo è dovuto all'edema (ritenzione di liquidi) intorno ai nervi; più rilevabili sono le emicranie mestruali o l'epilessia catameniale (attacchi epilettici subito prima di un periodo). Non so quanto questo sia stato studiato nella popolazione con mito, ma nelle donne con malattia mitocondriale è descritta una disfunzione ovulatoria che può causare assenza di periodi, menopause in anticipo, o sterilità.

Domanda 242

COQUINONE

Mi può dire cosa pensa della nuova forma del coenzima Q10 prescrivibile ed ora sul mercato denominato CoQuinone; credo, sia in grado di produrre più ATP e causi con meno probabilità danni ossidativi per via della combinazione con l'acido alfalipoico? E' provata la sua efficacia nella malattia mitocondriale? Ci sono effetti collaterali? E disponibile?

Risponde: Russell Saneto, DO, PhD

Grazie per la sua domanda. Il CoQuinone è una combinazione di acido lipoico e del coenzima Q10. Purtroppo, non è una formulazione prescrivibile.

Infatti, non c'è nessuna formulazione del coenzima Q10 che sia un farmaco prescrivibile. L'azienda produttrice del Coquinone sostiene che il loro prodotto è più biodisponibile, con ciò intendendo che ne entra di più nella circolazione sanguigna rispetto alle forme del coenzima Q10 che si trovano sotto forma di capsule o pillole. L'acido lipoico aggiunto è incluso per mantenere il coenzima Q10 nella sua forma attiva o pro-ossidante.

L'uso di ogni prodotto dovrebbe essere prima discussa con il suo medico ed i benefici non sono universali.

Domanda 241

Difficoltà respiratorie notturne - CPAP - BiPAP

Ho di nuovo problemi con la respirazione. Tuttavia, il pneumologo che mi ha prescritto l'ossigeno ha detto che i miei problemi non erano di sua competenza in quanto i miei polmoni erano veramente a posto mentre la causa dei problemi respiratori erano soltanto i muscoli della gabbia toracica e perciò era il mio medico curante per la distrofia muscolare che dovrebbe prendermi in cura. Quindi non so se provare da un altro pneumologo per avere un aiuto intanto che sono in attesa del mio prossimo appuntamento con il mio medico mitocondriale. Inoltre io dormo con una macchina del C-PAP e con una termocoperta perché i miei muscoli tendono a collassare mentre dormo. Ho letto in uno dei bollettini Mito che la macchina C-PAP potrebbe essere mortale nei pazienti mitocondriali, e questi dovrebbero utilizzare soltanto una macchina Bi-Pap. Di conseguenza, sono molto preoccupato e vorrei sapere se questa informazione è vera oppure no.  Se così fosse mi metterò in contatto con il mio medico del sonno e discuterò sull'argomento con lui.

Risponde: Greg Enns, MB, ChB

I suoi sintomi appaiono proprio gravi. Penso che sia molto importante per lei fare al più presto possibile una valutazione completa da un pneumologo. Vista la sua malattia neuromuscolare, sono d'accordo che il CPAP non sia utile. Lei ha bisogno dell'aiuto alla ventilazione con “movimentazione d'aria„,   ed il CPAP non opera così, mentre lo fa il BiPAP. Un pneumologo può contribuire a valutare le sue difficoltà di respirazione effettuando le analisi funzionali polmonari, compreso uno studio del sonno, e prescrivere farmaci adatti, se ne ha bisogno. Essenziale è poi che il BiPAP venga regolato correttamente da un pneumologo, in quanto il Bipap è potenzialmente in grado di aiutarla con i suoi sintomi.

Domanda 240

Complessi I e III, allergie alimentari e sonnambulismo

Mia figlia di 4 anni ha una malattia mitocondriale riguardante i complessi I e III. Attualmente stiamo attendendo i risultati degli esami dal suo specialista, che sta analizzando il suo DNA per vedere se è si tratta di ereditarietà materna o recessiva. L'altro mio figlio ha 7 anni ed ha gravi allergie alimentari. Inoltre ha iniziato ad essere sonnambulo ed una mattina si è svegliato con un taglio sopra l'occhio che ha richiesto dei punti senza che si ricordasse nulla. Ci sono collegamenti fra la Mito e le allergie alimentari e o il camminare nel sonno?.

Risponde: Gerard Vockley, MD, PhD

Non sono state segnalate associazioni fra le allergie alimentari o il sonnambulismo con le carenze nella catena respiratoria. Le allergie alimentari ed il sonnambulismo sono naturalmente comuni in questa fascia di età, così molto probabilmente la loro presenza insieme alle carenze della catena respiratoria sono solo una coincidenza.

Domanda 239

MITO e miastenia grave

Ho 50 anni ed ho una diagnosi di miopatia mitocondriale. Recentemente mi è stata diagnosticata inoltre una miastenia grave. Avete visti questo in altri con MITO e come questo interesserà i sintomi mitocondriali?

Risponde: Douglass M. Turnbull, MD, PhD

La diagnosi di malattie mitocondriali e di miastenia grave sono spesso molto simili - non ho sentito parlare di pazienti con entrambe le diagnosi, ma ho sentito parlare spesso di pazienti ai quali è stata fatta una diagnosi ma successivamente si è scoperto avere l'altra. La mia domanda sarebbe, quali e quante prove ci sono che lei abbia una malattia mitocondriale e quante cha abbia una miastenia?

Domanda 238

MELAS e Parkinsonismo

Ho 51 anni e mi è stata diagnosticata la MELAS. Ho avuto una biopsia muscolare positiva nel febbraio 2005. La mia domanda è: io ho i sintomi del Parkinson ma il mio neurologo a Houston dice che è una conseguenza della malattia. Il mio neurologo locale mi ha prescritto dei farmaci per il Parkinson ma mi hanno causato alcuni effetti collaterali come una confusione maggiore del normale e scatti mioclonici, così abbiamo ridotto la dose. I miei sintomi sono scomparsi, ma sono confuso sul fatto se questi farmaci siano utili o io abbia appena un accenno dei sintomi. Ho problemi cardiaci da questa malattia mitocondriale e prendo molte medicine per questo. Ringrazio per qualsiasi informazione.  Realizzo che non siete qui per fare diagnosi; sono solo confuso!

Risponde: Michio Hirano, MD

Come il nome implica,  encefalomiopatia mitocondriale con acidosi lattica ed episodi di simil-ictus (MELAS), è una malattia mitocondriale caratterizzata da insoliti episodi di simil-ictus in persone giovani (generalmente sotto i 40 anni) ed acido lattico elevato nel sangue. Il parkinsonismo (sintomi o segni che assomigliano alla malattia del Parkinson) non è tipico della MELAS, ma è stato segnalato in almeno un ragazzo giovane con MELAS (Ann Neurol 1999; 45: 130-3). Inoltre, mutazioni della gamma polimerasi del DNA mitocondriale (POLG) talvolta causano parkinsonismo. Di conseguenza, è possibile che il suo parkinsonismo sia dovuto alla sua malattia mitocondriale.

Domanda 237

LHON E MERRF e digiuno

Sono un uomo di 49 anni con LHON E MERRF. Mi verrà fatta una colonoscopia il 29 gennaio 2007 e mi sembra di avere letto che coloro che hanno un problema mitocondriale dovrebbero evitare di digiunare, e che dovrebbero essere prese speciali misure. Potreste dirmi se va evitato il digiuno per 24 ore e che genere di precauzioni vanno prese durante la procedura?

Risponde: Russell Saneto, DO, PhD

Sono spiacente di sentire che ha due problemi, LHON e MERRF. Lei ha entrambe le mutazioni più comuni, 8344 (MERRF) e 11778 (LHON)? Il motivo per il digiuno è fare in modo che il colon sia il più pulito possibile al momento dell'osservazione. Dovrebbe esserle permesso di bere acqua, soda, brodo di pollo fino alle 18 della sera precedente l'intervento. Se programmate la procedura all'inizio della mattinata, allora non rimarrà senza nutrizione troppo a lungo. La procedura è breve per cui probabilmente non ci sarà l'esigenza di prolungare l'anestesia. Se possibile veda se possono farle il trattamento FLEETS. E' migliore del trattamento Go-Lytely e lei può con questo introdurre estratti vegetali (fonte di carboidrati). Spero che la procedura non riveli la presenza di polipi e lei possa così passare altri 10 anni prima della prossima.

Domanda 236

Complesso I o errore diagnostico?

A mio figlio è stata diagnosticata una carenza del complesso I. La diagnosi è stata confermata da una biopsia muscolare. È possibile che si tratti di un'altra malattia la quale interferisce sul funzionamento dei mitocondri e che questo sia quello che ha causato i risultati degli esami... in altre parole, potrebbe avere qualcos'altro che ha portato ad un diagnosi sbagliata di malattia mitocondriale?

Risponde: David R. Thorburn, PhD

Sta ponendo una domanda molto ragionevole ma alla quale è difficile dare un si o un no assoluti come risposta. E' corretto pensare che alcune malattie possano interferire sul funzionamento dei mitocondri e portare ad un cambiamento nella misurazione dell'attività del complesso I e di altri enzimi mitocondriali. Per esempio, i bambini e gli adulti con molti problemi che conducono al disuso dei muscoli o all'indebolimento muscolare possono avere pochi mitocondri ed ancor meno complesso I nei loro muscoli rispetto ad una persona in buona salute. Per contro, un atleta d'elite può avere quantitativamente più mitocondri e quindi più complesso I nei suoi muscoli che una persona che pratica una attività fisica nella media. Così una quantità bassa di complesso I per grammo di muscolo necessariamente non significa che uno ha una causa genetica primaria come causa della carenza del complesso I.

Tutti i centri diagnostici mitocondriali con esperienza quindi non devono guardare esclusivamente il complesso I, ma i complessi II e IV ed altri enzimi mitocondriali “marcatori„ come la citratosintasi. Il modello ed i rapporti delle attività dell'enzima sono più importanti dei livelli assoluti. Per esempio, se in una biopsia muscolare trovassimo meno del 20% (un quinto) della quantità normale del complesso I e gli altri enzimi fossero tutti al 100% del normale o più alti, dovremmo considerarlo come fortemente indicativo della carenza del complesso I. Ma se altri enzimi quali la citratosintasi fossero anch'essi bassi, allora penseremmo che la bassa attività del complesso I potrebbe essere secondaria ad una altra malattia piuttosto che dovuta ad una mancanza primaria del complesso I.

Mi aspetterei che tutti i centri diagnostici con esperienza che eseguono la misura delle attività degli enzimi mitocondriali dovrebbero studiare anche i campioni muscolari di individui che hanno malattie muscolari causate da qualcosa di diverso da un problema mitocondriale. Questo tipo di esperienza aiuta il laboratorio nel distinguere i problemi genetici primari da quelli secondari. Tuttavia, noi e molti altri siamo dell'opinione che per una diagnosi definita di malattia mitocondriale, non possiamo contare solo sulla misurazione degli enzimi ma abbiamo bisogno di considerare il quadro completo.

Per una diagnosi definitiva desideriamo avere il supporto da altre fonti indipendenti, quali i sintomi specifici, studi di immagine, studi metabolici, l'analisi o altri studi delle mutazioni e altri studi come l'esame  istologico del muscolo. Questo è un metodo relativamente prudenziale che significa che diamo soltanto una diagnosi definita ai pazienti con prova ben fondata da due o più fonti. Per questi pazienti siamo essenzialmente sicuri che hanno un problema mitocondriale primario. Per contro questo metodo è che per alcuni pazienti si conclude con una definizione sommaria di diagnosi probabile o possibile. Poiché lei è interessato a chiarire se la diagnosi è certa oppure no, Le suggerisco di chiedere ai suoi medici di confermare se essi considerano i risultati degli enzimi e le altre indagini come sufficiente forti per garantire una diagnosi definita.

Domanda 235

MITO e cancro

È probabilmente che una donna affetta da MITO abbia un bambino in buona salute dopo aver avuto un aborto spontaneo ritardato di due gemelli quattro anni fa, un bambino che ora ha un anno affetto da MITO, e poi un altro aborto alcuni mesi fa, e che inoltre ha un cancro?

Risponde: Salvatore DiMauro, MD

Purtroppo, è virtualmente impossibile rispondere alla sua domanda. Da quanto dice suppongo che il disturbo mitocondriale che interessa sia lei che il suo bambino è dovuto ad una mutazione nel DNA mitocondriale (mtDNA) perché sembra  essere ereditato maternalmente. Questo è l'aspetto che più mi preoccupa, più del cancro, per quel che riguarda la salute di un nuovo bambino. La maggior parte delle mutazioni del mtDNA sono trasmesse dalla madre al feto, ma per la maggior parte di esse è impossibile predire come si distribuiranno nei diversi tessuti del bambino. Conosce la natura della mutazione? Ciò può essere molto importante.

Domanda 234

MITO e lattato

Ho una domanda specifica per quanto riguarda i livelli del lattato nel sangue nei bambini con malattie mitocondriali o che vengono esaminanati per malattie mitocondriali. Mio figlio che ha quasi quattro anni è sotto esami per malattia mitocondriale. Nella primavera 2006 gli sono state fatte le analisi del sangue ed i suoi livelli del lattato erano fra 5 e 6. Prima di questa prima prova mio figlio era molto ammalato. Era raffreddamento, influenzato, ed aveva avuto episodi di diarrea e di vomito. Ha perso metà dei suoi giorni di insegnamento prescolare per via delle malattie. Nell'autunno 2006 ha avuto altre analisi del sangue per controllare i suoi livelli del lattato. Essi erano fra 1 e 2. La mia domanda è questa: in estate, Luglio ed agosto, non era ammalato e durante questo periodo era veramente molto in buona salute, finalmente progrediva, ed ha fatto enormi progressi nel suo sviluppo. L'oscillazione nei livelli dell'acido lattico accade anche nelle persone senza malattie mitocondriali? O i livelli dell'acido lattico raggiungono normalmente questa altezza in caso di malattia? Questa è un'indicazione della malattia mitocondriale? E' stata fatta una biopsia muscolare e non sono state trovate fibre rosse sfilacciate. Non sono sicuro se devo accennare di questo al dottore che esamina mio figlio. Lo abbiamo incontrato e non sono sicuro che lui si sia reso conto di quanto mio figlio fosse ammalato al momento del primo esame rispetto  al momento del secondo?

Risponde: Annette Feigenbaum, M.D., FRCP

Mi servirebbero più particolari riguardo vostro figlio per rispondere specificamente. Generalmente, tuttavia, i livelli del lattato sono molto variabili; anche nei casi di malattia mitocondriale definita abbiamo visto ripetutamente valori normali. Come sappiamo, i livelli sono decisamente influenzati dagli stati di malattia, anche nei bambini senza malattia mitocondriale. Febbre, disidratazione, infezioni virali, ecc. tutto può innalzare i livelli e solitamente quando i bambini sono ammalati, possono piangere di più, e persino questo può influenzare i livelli. Anche le iniezioni endovenose di glucosio possono innalzare i livelli. Così, detto in breve, sì, i livelli descritti non confermano o non escludono la diagnosi di una malattia mitocondriale; neppure l'assenza delle fibre rosse sfilacciate. Si dovrebbero rivedere tutte le caratteristiche ed i risultati degli esami per avere una buona quadro della situazione e perfino allora potrebbe essere difficile.

Per esempio, ho statistiche che dimostrano questo persino in bambini con provata carenza del complesso I. Molti altri bambini mitocondriali possono essere simili. L'unica situazione reale che ho trovato è che il lattato è persistentemente elevato (tranne che nei bambini che sono gravemente malati) in coloro che hanno carenza di piruvato carbossilasi, ed alcuni, ma non tutti, i bambini con la mutazione MELAS 3243. Quando il lattato è elevato, facilita la diagnosi; quando non è, non è utile per la diagnosi. Penso che nelle precedenti Domande agli esperti questo argomento sia già stato trattato da altri colleghi.

Domanda 233

Proteine nelle urine e malattia MITO asintomatica

È raro che un bambino non mostri dei segni di avere un disturbo mitocondriale tranne la presenza di proteine nelle urine? La biopsia cutanea può dare un falso positivo? Mio figlio ha un disturbo mitocondriale del complesso I. Non mostra segni esterni di una malattia; è forte e l'unico problema che ha avuto era la presenza di proteine nelle urine ed un rallentamento nello sviluppo (10% nell'altezza e nel peso), ma questo può anche essere attribuito all'altezza ed al peso di noi genitori. Quando potrei pensare di vedere alcuni segni esterni della malattia?

Risponde: Russell Saneto, DO, PhD

Sono spiacente che suo figlio ha problemi renali. Sì, ci sono pazienti che non esprimono segni “esterni„ ed hanno un disturbo mitocondriale. Ciò può essere particolarmente vero nei bambini che hanno una mutazione in un gene mitocondriale e sviluppano la loro malattia soltanto quando saranno giovani adulti o più tardi ancora. Il coinvolgimento di un singolo organo può inoltre essere visto in pazienti che hanno mutazioni nei geni nucleari strutturali di uno dei complessi della catena di trasporto degli elettroni.

 C'è stato un certo dibattito su quanto sia affidabile l'analisi del fibroblasti per il complesso I nei vari laboratori nel mondo. So che il gruppo dei Paesi Bassi ha fatto un bel lavoro sulle analisi del complesso I ed i fibroblasti cutanei.  Ci sono altri laboratori il cui lavoro è pure eccellente. Questo deve essere detto, sì, la malattia mitocondriale può essere limitata ad un distretto particolare quale i reni. È difficile  darle una risposta esatta poiché la “perdita di proteine „ è un termine ampio. Alcune malattie mitocondriali possono dare un tubulopatia dove ci sono anomalie elettrolitiche ed altre possono dare origine a periodi in cui talvolta ci sono proteine elevate nelle urine, connesse spesso con spasmi muscolari e forse una certa debolezza che poi si risolverà. La cosa è vera particolarmente nella carenza di coenzima Q10, la quale può dare valori più bassi nei complessi I, I/III ed II/III, così come anche dare valori normali alle analisi. Un disturbo del complesso III è stato indicato specificatamente come miopatia con mioglobinuria (proteine nelle urine).

Così, non posso dirle se suo figlio ha una malattia mitocondriale primaria oppure no. Tuttavia, dovrebbe avere una disfunzione del complesso I nel suoi fibroblasti cutanei. È basso di statura (anche se questo può riferirsi ai geni dell'altezza della famiglia e non ad un causa derivante da malattia mitocondriale). Inoltre ha “presenza di proteine„ nelle sue urine. Non c'è la sfera di cristallo per fornirci le informazioni riguardo a quando “i sintomi ed i segni„ della malattia mitocondriale possono accadere, anche se fattori di sforzo quali le malattie ed i cambiamenti connessi allo sviluppo sono spesso degli inneschi. Speriamo che il suo problema sia soltanto la “perdita periodica di proteine.“

Domanda 232

Complesso I e stomaco

Q: Mio figlio ha quasi 4 anni ed ha la Mito, complesso I. Recentemente a causa del suo riflusso gli è stata fatta una Nissen Redo e una Piloraplastica. Perfino dopo questo intervento chirurgico ha dolore dopo le medicazioni e l'alimentazione. Recentemente si è scoperto che ha la sindrome dumping. Abbiamo intenzione di  somministrargli il Levsin per aiutarlo con i problemi di stomaco. Sa di problemi con l'uso di questo farmaco su un bambino con Mito? Ho letto un articolo sul farmaco dove si scrive  che potrebbe portarlo a non sudare e quindi potrebbe provocare l'infarto. Ha disautonomia ed ha difficoltà a controllare la sua temperatura, ma ci è stato detto che la nostra sola altra alternativa è quello di collegarlo ad una pompa per alimentarlo. Rotola dappertutto e crediamo che facendo questo lo limiteremo.

Risponde: Amy C. Goldstein, MD

Sono spiacente di sentire che vostro figlio è ammalato. Anche se sono un neurologo infantile, ho seguito bambini con citopatia mitocondriale con coinvolgimento dell'apparato gastro-intestinale. Gli episodi di riflusso e di motilità gastro-intestinale sono molto comuni nei bambini con la malattia mitocondriale. Ci sono molti farmaci che possono aiutare a tenere sotto controllo i sintomi gastro-intestinali, ed il  Levsin è un farmaco comunemente usato per gli spasmi. Vostro figlio potrebbe non avere gli effetti collaterali riportati, così se il suo medico ritiene che il Levsin gli sarebbe di aiuto per i suoi sintomi gastro-intestinali, allora dovreste provarlo e tenerlo sotto osservazione circa l'eventuale manifestazione di effetti collaterali. Non ho sentito parlare di bambini con la mito in particolare che non possono prendere questo farmaco, e vari dei miei pazienti lo prendono e senza problemi. Ci sono parecchi altri farmaci che possono essere usati per contribuire a trattare i sintomi. Non sembra avere pseudo-ostruzione o bassa motilità o svuotamento gastrico ritardato, ma piuttosto una motilità che è troppo rapida. La Amitriptilina, il Neurontin, il Periactin, e i SSRIs (come Prozac) possono tutti essere di aiuto per la motilità del tratto gastro-intestinale e possono essere usati per la sindrome dell'intestino irritabile. Parli al suo medico della possibilità di usare pure questi altri farmaci. Per concludere, anche se doveste alimentarlo tramite la pompa (ha un sondino gastrico?), potrebbe essere alimentato “a bolo„ anziché ricevere una alimentazione continua dalla pompa, il che permetterebbe a suo figlio di essere mobile fra una alimentazione e l'altra ed il vostro medico può preparargli un programma d'alimentazione adatto.

Domanda 231

MITO e problemi dentali - nei bambini e negli adulti

Abbiamo una figlia di 5 anni con carenza del complesso I. Ha sviluppato carie dentali ed infiammazioni delle gengive, probabilmente dovuto alla difficoltà di mantenere una  igiene dentale ottimale, a causa dei danni neuronali e gastro-intestinali. Ha raccomandazioni per quanto riguarda la prevenzione e l'igiene dentale ottimale? Inoltre, per permettere l'intervento chirurgico dentale terapeutico richiederebbe l'anestesia generale. Quali sono le precauzioni o le raccomandazioni per quanto riguarda l'anestesia, e cura riguardo l'operazione?

Come la malattia mitocondriale influenza la salute dentale? Sono una donna di 51 anno ed ho avuto 2 anni fa la diagnosi di MELAS. Fino ad ora questo anno ho avuto bisogno di 3 trattamenti canalari. Ora ho 2 nuovi denti che stanno presentando altri problemi, con la sensazione di scariche elettriche da questi. Ho avuto dolori simili nei  piedi e alle mani. La MITO può causare in qualche modo danni o la morte dei nervi  dentali? Sto aspettando di fare queste altre due  canalizzazioni ulteriori ed il costo delle susseguenti corone su questi denti.

Risponde: Andrea Gropman, MD, FAAP

Anche se come clinici, riconosciamo che la disfunzione mitocondriale può causare malattie sistemiche che colpiscono diversi organi, sappiamo pochissimo circa l'effetto possibile sulla salute dentale. Alcuni studi hanno suggerito che i pazienti con malattia peridentale significativa hanno bassi livelli del coenzima endogeno Q10, indicando la disfunzione mitocondriale. Inoltre la generazione di radicali liberi  dell'ossigeno da parte dei mitocondri può contribuire ulteriormente all'apoptosi ed all'infiammazione gengivale. Gli effetti dietetici dei disturbi mitocondriali possono avere effetto sulla capacità dello smalto e delle gengive di rimanere sani e di recuperare dai traumi secondari. E' probabile che la ricerca futura possa rivelare più informazioni a questo proposito.

Nei bambini con danno neurologico, l'igiene dentale può trasformarsi in in un fattore difficile da mantenere. Ulteriormente, determinati farmaci somministrati per il controllo dell'epilessia, la spasticità, ecc. possono causare l'ipertrofia o lo spurgo delle gengive. Gli effetti della bassa tonicità motoria orale, la respirazione con la bocca, ed i residui alimentari nella bocca possono aumentare il rischio di carie dentarie ed abbassare l'igiene. Il controllo della salivazione e delle secrezioni può condurre alternativamente o a una cura migliorata o ad aumentare la carie poiché la saliva contiene importanti effetti protettivi antiossidanti. Spesso non c'è scelta ma occorre effettuare un esame, o effettuare la cura dentale sotto anestesia. I rischi potenziali dell'anestesia in un paziente con malattia mitocondriale non possono essere ignorati. Questo argomento è spiegato molto dettagliatamente in un articolo scritto dai dottori Bruce Cohen e John Shoffner che compare sul sito web della UMDF, e la mando a questo per ulteriori dettagli.

DOMANDA 230

Prova da sforzo e pericoli conseguenti

Ci sono ragioni documentate conosciute per le quali i pazienti mitocondriali NON dovrebbero fare la prova da sforzo su una pedana mobile? Ho fatto la prova da sforzo su una pedana mobile due anni e mezzo fa e mi ha quasi ucciso. Il mio cardiologo desidera aggiornare la mia condizione cardiaca effettuando un'altra prova di sforzo fra tre settimane. Sto temendolo fisicamente. La mia forza e la mia resistenza ora non sono grandi, così perché consumare la mia energia su una pedana mobile?

Risponde: Sumit Parikh, MD

La controindicazione principale ad una prova di sforzo in pazienti mitocondriali è se la quantità di sforzo necessaria per lo studio conducesse ad una regressione o ad un declino nel metabolismo basale. Se un paziente o chi lo segue non ritenessero che questa prova sarebbe tollerata in sicurezza,  dovrebbe essere perseguita solo con attenzione e limitando la quantità di attività effettuata durante lo studio.

Domanda 229

Complessi I e III e problemi muscolari

Abbiamo un figlio di 5 anni con la diagnosi confermata da biopsia muscolare di malattia mitocondriale, complesso I e complesso III. Negli ultimi 9 mesi ha avuto 6 polmoniti; ha perso il tono facciale e la sua lingua sembra per molto tempo pendere fuori dalla bocca; non ha più riflessi nelle mani, braccia, caviglie e ginocchia, e gli è stata diagnosticata la paralisi delle corde vocali di sinistra. Gli è appena stata fatta una MRI al cervello e la tomografia computerizzata dei polmoni così come alla base del cranio - nessuna di questi esami ha mostrato qualche cosa. I problemi elencati sopra sono comuni nei bambini con malattia mitocondriale, o queste sono problemi che si risolveranno con il tempo? Questo significa che la sua malattia sta progredendo ed in caso affermativo che cosa dovremmo aspettarci dopo e che cosa dovremmo fare?

Risponde: Salvatore DiMauro, MD

Quello che descrivete sembra indicare verso una malattia mitocondriale che interessa principalmente - se non esclusivamente - la muscolatura: la MRI al cervello risulta normale e suppongo che vostro figlio non abbia crisi epilettiche o problemi conoscitivi: è corretto questo? La difficoltà nell'esprimere parere e, in particolare,  una prognosi (cioè la predizione del futuro) è quella che, anche quando si considerano soltanto le miopatie, ci sono tante cause differenti. Un difetto combinato dei complessi I + III non mi dà dati sufficienti per rischiare una diagnosi precisa o una previsione sul suo corso futuro. Dovrei conoscere la storia familiare, un quadro clinico dettagliato, l'istochimica, la biochimica dettagliata, e quali studi molecolari sono stati fatti. Sono spiacente, ma queste malattie sono come un groviglio di corde; si deve considerare ogni aspetto prima che si possa capire la situazione.

Domanda 228

Infezione da clostridio

Q: Il mio medico mi dice che io ho avuto sindromi da clostridio difficile molte volte, anche se soltanto due volte positive alla tossina. Un immunologo ha suggerito che controllassi i livelli della carnitina in giugno quando lamentavo debolezza alle gambe ed ha saputo che avevo prolungato la malattia da clostridio difficile. Quando i livelli erano bassi, ho cominciato ad assumere integratori e verso la fine dell'assunzione della vancomicina alla fine di giugno, ho cominciato a capire che cosa i miei medici intendono con fame d'aria, e io la chiamo respirazione poco efficace seguita da ansimazione. Mi hanno detto di fare esami per la malattia mitocondriale, ma quando ho cercato di farlo, ho ricevuto dai medici umiliazioni e mancanza di rispetto o dinieghi non-espliciti , e mi hanno detto che questa malattia è soltanto una malattia dei bambini, anche se le mie letture mi dicono altrimenti. Si è a conoscenza che il clostridio difficile possa essere una causa scatenante della malattia mitocondriale? Come posso suggerire questa possibilità ai medici che sono pronti a smentire l'idea della malattia mitocondriali nell'adulto, e non sono informati come non lo è il mio internista che quando a qualcuno viene una pancia dilatata e gonfia e puzza tutto di feci, e si sente male molto,   durante la somministrazione degli antibiotici, è possibile avere il clostridio difficile perché alcuni dei trattamenti neutralizzano la tossina, mi hanno detto, o la tossina non può essere secerta continuamente. La prego di suggerirmi come posso parlarne senza ridicolizzarmi se c'è realmente stata un'associazione nella letteratura.

Risponde: Greg Enns, MB, Ch.B

Mi spiace sentire parlare delle difficoltà che ha avuto con la sua salute e durante i suoi tentativi di comunicare con certi medici. Lei è corretto quando asserisce che i disturbi mitocondriali non si limitano ai bambini. Infatti, possono colpire chiunque a tutte le età. Poiché le malattie mitocondriali sono associate con una varietà di sintomi (virtualmente qualsiasi sistema d'organo può essere influenzato), queste malattie spesso sono prese in considerazione quando un individuo ha un insieme confondente di problemi che interessano parti differenti del corpo. Anche se alcuni individui con malattia mitocondriale hanno alterato la funzione immunitaria e quindi una aumentata predisposizione alle infezioni, non sono informato che le infezioni del clostridio difficile possano  realmente causare la malattia mitocondriale. Ci sono stati rapporti nella letteratura medica che descrivono come una tossina prodotta dal  clostridio difficile abbia colpito probabilmente la funzione mitocondriale. Ciò non deve sorprendere perché molti tipi differenti di tossine batteriche nuociono ai mitocondri. Tuttavia, ciò è diverso dall'avere una malattia mitocondriale permanente causata dall'esposizione alla tossina. Se soffre ancora di  debolezza e difficoltà respiratorie, il suo internista dovrebbe essere informato di questi sintomi, perché potrebbe essere utile indirizzarla ad altri specialisti. Può fare sempre riferimento ad una buona fonte di informazioni sulla malattia mitocondriale quale il sito web della UMDF, ma sarebbe meglio che il suo internista contatti direttamente gli altri medici con i quali lei ha avuto un difficile confronto per discutere la possibilità della presenza di una malattia mitocondriale.

Domanda 227

Affaticamento cronico (CFS)

Nostra figlia che ha quasi 11 anni sta essenzialmente bene tutta la settimana ed al venerdì dopo la scuola lei entra in crisi. Ciò è accaduto 3 settimane scolastiche su 7  e quasi il 100% delle volte in cui è andata a scuola l'intera settimana. Queste crisi avvengono a scuola e sono “normali„ per lei (ha tachicardia sinusoidale). Lei sembra stare benissimo a scuola e gli insegnanti desiderano conoscere che cosa possono fare a scuola per impedire che questo accada. È in una piccola aula ed in speciale autonomia in modo che essi possono fare qualunque cosa desideriamo appositamente per nostra figlia. Sembra quasi che usi tutta la sua energia per fare bene durante la settimana ed abbisogni della notte del venerdì fino a domenica per recuperare. Lei vede questo in altri bambini e che cosa possiamo fare?

Risponde: Richard G. Boles, MD

Avete descritto l'affaticamento cronico che è fin-troppo-comune nelle persone con malattia mitocondriale. È risaputo che i pazienti con malattia mitocondriale si affaticano facilmente e mostrano una diminuzione della resistenza fisica ed in altre attività. Tuttavia, ciò viene raramente studiato o discusso dettagliatamente, forse perché è così intuitivamente evidente che una mancanza di energia potrebbe provocare l'affaticamento. Questa cosa non è sottolineata spesso nella letteratura (ma “è viva„ in tante famiglie), ma è un fatto che questo affaticamento può essere così grave da portare ad una condizione inabilitante da essere LA preoccupazione principale del paziente e della famiglia. Infatti, in un'indagine ufficiosa tra i nostri pazienti, l'affaticamento è frequentemente abbastanza grave da corrispondere ai test di verifica diagnostici internazionali per la sindrome di affaticamento cronico (CFS). Fra le famiglie che presentano ereditarietà materna, ciò è ancora più pronunciato che nelle stesse madri. Per sua informazione, le riporto una versione semplificata dei test di verifica internazionali per la sindrome  da affaticamento cronico:

1. Affaticamento cronico per più di 6 mesi
2. Soffrire di almeno 4 degli 8 sintomi seguenti:
a. Dolore muscolare
b. Dolore alle articolazioni
c. Emicrania
d. Gola irritata
e. Linfonodi dolenti
f. Sentirsi ancora affaticati dopo aver dormito

g. Sentirsi “fuori combattimento„ per più di 24 ore dopo attività faticose
h. Disturbi notevoli alla memoria di breve durata o alla concentrazione

Anche se non c'è nulla suddetta lista, la tachicardia (frequenza cardiaca veloce) è un segno collegato alla disautonomia che è comune nei pazienti con malattia mitocondriale, particolarmente durante l'affaticamento.

Purtroppo, l'affaticamento che è così comune nella persone con una malattia mitocondriale è molto difficile da trattare. Alcuni bambini traggono beneficio dai frequenti spuntini (particolarmente se con un contenuto amidaceo elevato, con non molti zuccheri semplici, e un po' proteine). Molti bambini non possono tollerare la settimana scolastica completa e passano a programmi a mezza giornata o al in altri casi riducono il programma scolastico. Non suggerisco questo a meno che non sia proprio necessario dato che i bambini traggono beneficio dalle attività di socializzazione e dalle attività scolastiche, ed i programmi ridotti portano a ritardi  e conseguenti problemi nell'età adulta (università, lavoro, famiglia, ecc.), quando è ancora più obbligatorio un più alto rendimento e la gente perdona  ancora meno.

Alcuni medici suggeriscono l'amido di granturco crudo ed anche bevande energetiche prima di fare esercizio, così come l'integratore creatina (circa 140 mg/Kg/giorno o 5 grammi massimo). A volte, la caffeina può aiutare con la vigilanza, e con dolore collegato. Queste misure non sono state studiate bene, ma alcune famiglie sostengono che aiutano un poco.

Nella mia esperienza, la terapia migliore per affaticamento cronico in pazienti con la malattia mitocondriale è l'esercizio. L'esercizio è inoltre utile generalmente nelle persone con la sindrome da affaticamento cronico. sia che siate un atleta medaglia d'oro , o un paziente con una grave malattia mitocondriale, o qualcuno a mezza strada, l'esercizio aumenterà il numero dei mitocondri e la capacità di ciascun mitocondrio di produrre l'energia. Nel caso in cui i mitocondri funzionino male, più ce ne sono e è meglio a questo proposito.

Ma qualcuno potrebbe chiedersi: “L'esercizio non aumenta la richiesta di energia e così non causa i sintomi?“ Bene, “sì„ e “no„. Molti dei nostri bambini con una malattia mitocondriale (ed in molte famiglie, la madre ed altri parenti materni pure) hanno sperimentato a seguito di molta attività fisica un grave affaticamento, nausea ed altri sintomi, i quali sono durati alcuni giorni. L'esercizio nei pazienti mitocondriali può essere “una spada a doppio taglio„. Mentre dovrebbero essere prese precauzioni contro l'esercizio eccessivo, è molto importante, sia dal punto di vista medico che sociale, che i pazienti con la malattia mitocondriale si mantengano attivi e partecipino al maggior quantitativo possibile delle normali attività. Se camminare per un certo tratto rende il vostro bambino stanco e camminando il doppio lo affatica per l'intera giornata, allora è preferibile farlo camminare quel certa lunghezza più volte giornalmente! Spesso possono aiutare anche frequenti pause, spuntini e l'aumentare l'assunzione di liquidi. L'esercizio dovrebbe essere ridotto o posposto quando sono presenti altre cause che richiedono molta energia, quale il tempo molto caldo o freddo, una malattia virale (“un raffreddamento„, ecc.), allergie, ecc. Se vostro bambino avverte affaticamento, emicranie, nausea, o dolore muscolare come conseguenza dell'esercizio eccessivo, al vostro bambino dovrebbe essere permesso interrompere il programma di allenamento o il resto dell' esercitazione fino a che i sintomi non si abbassino. Se possibile, interrompere l'esercizio prima dell'inizio di questi sintomi. È di importanza fondamentale che il paziente sia ascoltato riguardo ai sintomi elencati sopra, poiché è l'unica persona che può dire quando lo sforzo è troppo. Una lettera scritta dal medico alla scuola spesso può spiegare questo evitando problemi e promuovere uno stile di vita più attivo e più sano.

Domanda 226

Aspirina, MITO e sindrome simil-Reye

Quali sono i meccanismi che stanno dietro i livelli elevati dell'ammoniaca e le sindromi simil-Reye a cui si riferisce il Dott. Parikh nella raccolta delle lettere dei pazienti  con  malattia mitocondriali? Con quale frequenza si vedono elevati livelli isolati di ammoniaca negli esami per le anomalie della funzione epatica? C'è un meccanismo che lei possa citare, quale é l'esame raccomandabile - per esempio, è utile la biopsia epatica? E quali sono i trattamenti per combattere l'infezione oltre al Lactulose orale?

Risponde: Sumit Parikh, MD

La sindrome di Reye si riferisce ad una forma a manifestazione rapida,  spesso progressiva di insufficienza epatica che anedotticamente è stato collegato all' uso dell'aspirina nei bambini. Ora sappiamo che alcuni di questi casi sono dovuto ad un disturbo del metabolismo dei grassi (disturbi nell'ossidazione degli acidi grassi) - ed il disturbo si presenta come una insufficienza epatica acuta in contemporanea ad una crisi metabolica. Alcuni individui con citopatie mitocondriali possono avere un disturbo secondario nel metabolismo dei grassi che può pure condurre a questi sintomi.

L'eziologia della insufficienza epatica in colore che hanno un disturbo primario o secondario nel metabolismo dei grassi è ancora materia di studio - ma è spesso un fattore di stress fisiologico (malattia, intervento chirurgico, anestesia, farmaci) ciò che conduce alla manifestazione dei sintomi ed al peggioramento della funzione epatica. In queste situazioni, l'ammoniaca può essere elevata poiché il fegato aiuta il corpo ad eliminare l'ammoniaca eccedente.

L'ammoniaca, in sé, può essere elevata nelle citopatie mitocondriali così come in altre malattie metaboliche, senza una affezione epatica concomitante. L'ammoniaca è processata nel fegato da un insieme di reazioni chimiche conosciute come “il ciclo dell'urea."  Queste reazioni e gli enzimi che ne fanno parte possono essere inibiti da alcune sostanze tossiche che si sviluppano in determinate malattie metaboliche. Innalzamenti marcati possono essere dovuti a disturbi primari del ciclo dell'urea stesso.

Se i livelli dell'ammoniaca sono sostanzialmente elevati o portano a sintomi (insonnia, vomito, emicrania), dovrebbero essere trattati contemporaneamente allo studio della causa di fondo del livello elevato dell'ammoniaca. Mentre i farmaci tradizionali quali il  Lactulose possono aiutare,  possono essere necessari “farmaci metabolici„ quali  soluzioni contenenti destrosio, arginina, benzoato di sodio, e il fenilacetato di sodio. Se c'è la preoccupazione di una elevata pressione endocranica,  può essere usato il Mannitolo. Può essere utile la limitazione dell'assunzione orale ed intravenosa di proteine. Nei casi di livelli molto alti dell'ammoniaca dovuti alla malattia metabolica (come nei disturbi del ciclo dell'urea),  ora si prescrive il fenilbutirato di sodio (nome commerciale Bufenile) .