WUSTL - Sindromi vitaminiche

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Monday 05 May 2008

Dopo 41 anni e 5 mesi, nel maggio 2006 la magistratura di Trento ha riconosciuto l'esistenza e la gravità di quella malattia rara che nessuna altra istituzione o persona singola della provincia di Trento ancora mi riconosce, e per negare la quale mi perseguita.
Natale Marzari

VITAMINE E SINDROMI RELATIVE ALLA NUTRIZIONE

Carenza di rame
Carenza di selenio
Vitamine
A: Retinoidi
B1: Tiamine
B2: Riboflavina
B₁₂ carenza
Biotina
D
E
Carenza
Intossicazione
Niacina
Piridossine
Carenza
intossicazione

MULTIFATTORIALI
Alcoolismo
Celiachia
Malattia critica polineuropatia
Neuropatia cubana
Postgastroplastica
Strachan

Vedi anche: GI disturbi

Tiamina (B1) Carenza

Tiamina

Biochimica

Forma attiva metabolicamente
- Tiamina pirofosfato (TPP): Il gruppo idrossilico è sostituito dal gruppo estero difolfato
- TPP è un coenzima per due tipi di enzimi: Scinde un legame C-C adiacente al gruppo carbonile
  - >Deidrogenasi chetoacida α
  - >Transchetolasi
- Gli enzimi dipendenti da TPP richiedono quindi un catione divalente, comunemente Mg⁺⁺
: Sistemi enzimatici
- Chetoglutarato deidrogenasi α: Ciclo di Krebs
- Piruvato deidrogenasi: Piruvato ® Acetil CoA
- Transchetolasi: Shunt del monofosfato pentoso
Fonti: Lievito, maiale, legumi, grano cereale, riso

"Una certa afflizione molto fastidiosa, che

colpisce gli uomini, è chiamata dagli indigeni Beri-beri
(che significa pecora). Io credo questo, coloro che
sono colpiti da questa malattia, le cui ginocchia si

agitano e le gambe si ripiegano, e che camminano come

pecore. Sia una sorta di paralisi, o piuttosto tremore:

e questo impregna effettivamente a volte il movimento

e le sensazioni delle mani e dei piedi e dell'intero corpo....

Jacobus Bonitus, Java, 1630

Caratteristiche cliniche
- Paresi dei movimenti extraoculari
- Neuropatia periferica
  - Insorgenza
    - >Progressione: Variabile; Acuta (< 1 mese) 50%; Cronica (> 1 anno) 20%
    - >Debolezza (gambe): 50%
    - >Perdita sensoria (gambe): 50%
  - Distribuzione: Simmetrica; Gambe > braccia
  - Debolezza
    - >Distale > Prossimale
    - >Gambe (dorsiflessori dei piedi) e mani (estensori del polso; 80%)
  - Perdita sensoria: Modalità a fibre grosse e sottili
  - Dolore
    - Piedi brucianti; Dolore lancinante; indolenzimento dei polpacci
    - >Frequenza: Alcuni pazienti
  - Neuropatia autonomica: Con malattia grave
    - >Ipotensione ortostatica
    - >Vescica: Flaccida
    - >GI: Ritenzione di gas
  - Riflessi tendinei: Ridotti o assenti
- Debolezza dei nervi craniali (Occasionale): Laringeale (raucedine), Viso e Lingua
- Degenerazione cerebellare
- Encefalopatia
  - Acuta: Malattia di Wernicke
    - >Cambiamenti dello stato mentale: Confusione; Perdita di memoria; Agitazione
    - >Atassia: Specialmente del tronco
    - >Occhi: Paresi; nistagmo; emorragie retiniche
  - Cronica: Psicosi di Korsakoff
    - >Disturbi della memoria
    - >Demenza
- Sistemica
  - Insufficienza cardiaca (beri-beri umida): : Congestione; tachicardia; edema
  - Infantile: Insufficienza cardiaca acuta
  - Anoressia: Perdita di peso
- Malattie associate o causanti
  - Alcoolismo
  - Malnutrizione: Riso brillato; Infezione da HIV; Sistemica maligna; Anoressia nervosa
  - Dialisi
  - Malassorbimento e vomito ripetuto: Resezione gastrica; Gravidanza
  - Dieta con tiaminasici: Pesce crudo(carpa)
Diagnosi
- Attività traschetolasica: Intero sangue o eritrociti
- Aumenta l'attività della transchetolasi RBC dopo aggiunta di tiamina difosfato (TPP)
- Escrezione di tiamina con le urine: 24 ore
Altri esami di laboratorio
- Piruvato serico alto
- Conduzione nervosa: Perdita assonale motoria e sensoria
Patologia
- Perdita assonale: Specialmente assoni grossi
- Edema subperineuriale
- Non demielinizzazione segmentale
Trattamento
- Tiamina
  - Acuta
    - >Immediatezza: 100 mg/ml soluzione; Somministrare 100 mg in vena prima del glucosio
    - >Seguita: 100 mg i.m. per 3 a 5 giorni
  - Terapia cronica: 50 mg i.m. per 2 settimane, quindi, tiamina 50 mg p.o. al giorno
  - Profilassi: Trattare con tiamina prima di somministrare glucosio in vena
  - Risposta: La situazione oculomotoria migliora; demenza e neuropatia meno bene
Collegamento esterno: GSU

Riboflavina

Riboflavina (B2) sindromi relative

Carenza da riboflavina: ? Sindrome dei piedi brucianti
Miopatie sensibili alla riboflavina
- Carenza multipla di acil–CoA deidrogenasi (aciduria glutarica IIA)
- ? Miopatia da carenza di carnitina
- ? MELAS: Con idebenone
- Mutazione mitocondriale: Mutazione tRNA Leu (T3250C)
  - Genetica
    - Eteroplasmica
    - La mutazione T3250C può essere presente anche nella
      - Sindrome da fatica cronica CSF
      - Cardiomiopatia
  - Insorgenza: 1anno
  - Clinica
    - Debolezza: Prossimale e estensore del collo
    - Lordosi lombare
    - EOM normale
  - Storia famigliare: Fratelli sorelle con morte precoce
  - Biochimica: Carenza del complesso I

Niacina (Acido nicotinico) Carenza

Biochimica

Nicotinamide
- Niacina: Include l'acido nicotinico e la nicotinamide
- Forma attiva metabolicamente:
  - Nicotinamide adenina dinucleotide (NAD)
  - NAD fosfato (NADP)
- Associata a enzimi per portare a termine reazioni di ossidazione e riduzione
- Fonti: carne, fegato, pesce, legumi, caffè e tè
Fonti: carne, fegato, pesce, legumi, caffè e tè
Pellagra
- Carenza di niacina: Isoniazide; Alcoolismo
- Diarrea
- Dermatositi
- CNS: Demenza; iperriflessia; miocloni
- ? Neuropatia relativa associata ad altre carenze vitaminiche
Associazioni
- Malattia di Hartnup
- Sindrome carcinoide
Trattamento: Niacina da 40 a 250 mg giorno

Piridossina intossicazione

Piridossina

Neuropatia sensoria/neuropatia
- Sindromi
  - Alte dosi (180 g): neuropatia Sensoria acuta
    - Parestesie: Diffuse
    - Perdita Sensoria
      - Prossimale e distale
      - Atassia Sensoria
    - Disfunzione autonomica
    - Forza: Normale
    - Recupero: scarso
  - Dosi più basse (da 0.2 a 10 g/giorno): Neuropatia cronica
    - Progressiva, distale, Sensoria
    - Riflessi tendinei: Ridotti distalmente
    - Latenza fino ai sintomi: Più breve con dosi più alte
    - Patologia: Perdita assonale distale
    - Recupero: Buono
Dati nutrizionali
- Con assunzione fino a 200 mg/giorno
- Minima richiesta giornaliera: da 0.6 a 1.3 mg/giorno

Piridossina Carenza

Fonti di piridossina
- Grano (arricchito)
- Pollo
- Frutta e vegetali: Arance e succo di pomodoro, banane, avocado
Popolazione a rischio
- Malnutrizione: alcoolisti, prigionieri, rifugiati
- Infanti di madri carenti di B₆
- Aumenta con l'età
- Pazienti che usino isoniazide, penicillamina e idralazina
  - Bassa acetilazione della isoniazide
  - Isoniazide e idralazina causano aumento di escrezione di piridossina nelle urine
Clinica
- Polineuropatia
  - Distale, simmetrica
  - Sensoria > Motoria
  - Dolore e parestesie
  - Assonopatia
- CNS
  - Attacchi epilettici infantili
    - Risposta alla piridossina: Livelli di piridossina normali
    - Dieta carente: Nutrizione lattea al seno di madri malnutrite
  - Adulti: Depressione; Irritabilità; Confusione
- Cute: simile alla eruzione cutanea della pellagra
Diagnosi
- Transaminasi piruvato glutarica eritrocitica ± Piridossinea
- Misura metaboliti triptofanici (acido xantenurico) dopo carico con triptofano
- Piruvato serico e CSF alto
Profilassi nel trattamento con isonazid e nella gravidanza: da 30 a 300 mg/giorno

Vitamina B₁₂ (cobalamina) Carenza

Cause Caratteristiche cliniche Esami	Vitamina B₁₂

Caratteristiche cliniche
- Polineuropatia
  - Cambiamenti sensori: Lesioni del 2° nervo spinale o periferico
    - Precoce: parestesie
    - Perdita specialmente di fibra modale larga
    - Distale
  - Motorio: Più tardi persistendo; Distale
  - Riflessi
    - Tendinei: Ridotti o assenti alla anche
    - Plantari: Aumentanti
  - Autonomo: tensione posturale
- CNS
  - Midollo spinale: Primissimo coinvolgimento
    - Maggior causa di disabilità Sensoria e motoria
    - In seguito perdita di fibre midollari
    - Spasticità nelle gambe
    - Caratteristiche cliniche simili alla tossicità da N₂O
  - Altro CNS
    - Difficoltà cognitive negli adulti: Leucoencefalopatia alla MRI
    - Sindromi di ritardo mentale o encefalopatia nei bambini
    - Sensoria: Ridotti odorato e tatto
    - Andatura atassica
- Anemia: Megaloblastica; Dovuta a sintesi del DNA ridotta
- Gastrointestinale: Glossiti; diarrea
- Unghie: Iperpigmentate
Esami
- Serico
  - B₁₂ bassa
    - Clinicamente significativo: < 100 pg/ml
    - Sospeso: < 200 pg/ml
  - Alti omocisteina ed acido metilmalonico
    - Conferma biologicamente significativa dei bassi livelli di B₁₂
- MRI
  - Lesioni iperintense T2 nel midollo spinale (50%)
  - Le lesioni si risolvono dopo 8 - 12 mesi di terapia
- Potenziali evocati
  - Somatosensoria: Anormali tibiale e mediano
  - Motorio: Normale nella maggior parte dei casi
Patologia
- Midollo spinale
  - Perdite demielinizzanti assonali multifocali
  - Localizzazione
    - Cervicale e toracica
    - Midollo spinale > Anterolaterale e Anteriore
- Nervi periferici: Perdita assonale; Occasionalmente ± demielinizzazione
Trattamento: 1 mg i.m. q 3 mesi
Prognosi: Stabilizzazione, o alcuni aumenti
- Parestesie
  - Si risolvono entro settimane
  - Raramente esacerbazioni transitorie dopo il trattamento
- Le alterazioni mielopatiche più lentamente di tutto il resto
Cause della carenza di B₁₂: Con normale immagazzinamento corporeo negli ultimi 3 o 4 anni
- Malassorbimento gastrointestinale
  - Difetti nei fattori di produzione intrinseci
    - Dopo gastrotomia
    - Anticorpi anti cellule parietali⁶: Anemia perniciosa
      - Insorgenza: Media = 60 anni; Femmine leggermente > Maschi
      - Obiettivo anticorpale: ATOasi gastrica H⁺/K⁺-
        
        Subunità catalitica α e
        Subunità della glicoproteina β
      - Regioni dello stomaco affette: Fondo e corpo; Non l'antro
      - Meccanismi della carenza di B₁₂
        
        Ridotti fattori di produzione intrinseci 2° perdita di cellule parietali
        Anticorpi che legano il sito dei fattori di produzione intrinseci della B₁₂: Prevengono la formazione del complesso che è normalmente trasportato all'ileo terminale ed assorbito
      - Associata a disturbi immunitari: Tiroiditi; diabete; morbo di Addison; insufficienza ovarica; 1° ipoparatiroidismo; Gravei; vitiligo; Miastenia grave; Sindrome di Lambert-Eaton; Comune variabile immunocarenza con bassi Ig o IgA (Pazienti più giovani)
      - Associata neoplasia: Carcinoma gastrico (da 1% a 3%)
      - Storia famigliare: Il 20% dei consanguinei soffrono di anemia perniciosa; specialmente 1o grado femmine
      - Trattamento della gastriti: Corticosteroidi; Azatioprina
  - Assenza di digestione del complesso del legame R-cobalamina
    - Insufficienza pancreatica
  - Consumo della cobalamina nel tratto gastrointestinale
    - Crescita eccessiva dei batteri intestinali
  - Scarso assorbimento da parte dell'ileo distale
    - Disturbi relativi alla sprue
    - Disturbi autosomici recessiva
  - Infezioni parassitiche: Diphyllobothrium latum
- Dieta inadeguata dei vegetariani
  - Fonti: carne e prodotti derivati
- Disturbi congeniti delle proteine leganti la B₁₂
  - Carenza della proteina R legante la vitamina B₁₂
    - Sindrome da carenza neurologica di B₁₂ negli adulti
  - Carenza di fattori gastrici intrinseci
    - Anemia e itterizia congenite
  - Carenza di transcobolamina II
    - Anemia megaloblastica; diarrea; immunodeficienza; ritardo mentale
- Anormalità nella sintesi della forma attiva di vitamina B₁₂
  - Carenza dimetilcobalamian, tipi E e G
    - Sindromi da carenza neurologica (CNS) e ematologica di vitamina B₁₂
    - Nei bambini
  - Carenza di adenosilcobalamina
    - Chetoacidosi episodica; Encefalopatia; Neutropenia; Osteoporosi
  - Carenza combinata di metilcobalamina e adenosilcobalamina
    - Tipi I e II
    - Ritardo mentale; anemia; ± mielopatia in casi di lenta progressione
  - Esposizione all'ossido di azoto
    1. Cobalto ossidico nella cobolamin: Inattiva la metilcobalamina
    2. Conversione inibitoria della omocisteina a metiionina:
    3. Ridotto apporto di S-adenosilmetiionina
- Rilascio anormale di B₁₂ dai lisosomi

Vitamina E Carenza

Vitamina E (α-tocopherol)

Vitamina E
- Miscela di tocoperoli
- α-tocoferolo il più potente
- Antiossidante
  - Previene la perossidazione dei acidi grassi di membrana poli-insaturatati
  - ? Collegamento con Vitamina E
- Assunzione giornaliera raccomandata: Maschi 10 mg; femmine 8 mg
- Assorbito e incorporato entro i chilomicroni nell'intestino tenue
Cause della carenza
- Disturbi della proteina di trasferimento
  - Lipoproteinemia A-β
  - Carenza del trasportatore di vitamina E
- Malassorbimento
  - Colestesite cronica
  - Fibrosi cistica
  - Malattia intestinale cronica: Celiachia; di Whipple; infiammatoria; sprue tropicale; pancreatite cronica
  - Chirurgica: Post gastrectomia; Sindrome dell'intestino corto
  - Malattia da ritenzione cilomicronica
- Assunzione ridotta
  - Malnutrizione
  - Nutrizione totalmente parenterale: Può essere associata con carenza di selenio
Clinica
- Polineuropatia
  - Perdita Sensoria
    - Larghe fibre modali
    - Atassia Sensoria
  - Riflessi tendinei: Assenti
  - Elettrodiagnostica
    - Potenziali sensori: Usualmente sottili; può essere normale
    - Potenziali somatosensori evocati anormali
- Miopatia: 1 paziente
  - Relativo al trattamento con alte dosi di cholestiramina
  - Debolezza: Generalizzata
  - CK Serico: Alto
  - Patologia muscolare: Sottili inclusioni ovoidi (HeE purpurei; GT rosa; Acid fos +)
- CNS
  - Oftalmoplegia
  - Spinale
    - Midollo spinale perdita Sensoria
    - Risposta dell'estensore plantare
- Sistemica: lipoproteinemia A-β
  - Retinite pigmentosa
  - Acantocitosi
Patologia
- Neuroni del midollo spinale: Precoce perdita della regione distale della proiezione centrale
- Midollo spinale: perdita di fibre nella colonna posteriore e Clarke
- Distrofia assonale (gonfiore) nei nuclei gracili e colonnati
Diagnosi
- Livelli di vitamina E: Introvabile o livello molto basso nel siero
- Altro: Malassorbimento dei grassi ® feci grasse; carotene serico basso
Trattamento: Integrazione di vitamina E
- lipoproteinemia A-β: da 100 a 200 mg/kg/giorno nell'infanzia ? + vitamine A e K
- Malassorbimento: da 1 a 4 g/giorno

Ipervitaminosi da vitamina E

Debolezza: Prossimale
Mialgia
CK Serico: Alto
Muscoli
- Necrosi
- Colorazione GT: Accumulazione paranucleare di materiale rosso granulare
  - Campione di Colorazione di inclusioni: NADH-TR, Fosfatasi acida, Esterasi

Vitamina D carenza⁵

1,25-Dihydroxy Vitamina D₃

Funzioni
- Ormone steroideo
- Forma attiva: 1,25-diidrossi Vitamina D₃ (Calcitriolo)
- Azione via recettori intracellulari
- Regola l'omeostasi dei Ca⁺⁺ e fosforo
Clinica: Simile al 1° iperparatiroidismo
- Epidemiologia
  - Carenza dietetica più comune nei
    - Nord Europa e USA
    - Pazienti anziani
    - Popolazione immigrata
    - Infanti: rachitismo per carenza di Vitamina D
  - Altre predisposizioni
    - Cute pigmentata
    - Abbigliamento: Portare vestiti con maniche lunghe e veli (femmine)
- Miopatia (50%)
  - Debolezza
    - Distribuzione: Prossimale; Simmetrica; Braccia > Gambe
    - Gravità: Da lieve a moderata (4?5)
  - Distruzione muscolare
  - Mialgia
  - Fisiologia muscolare
    - Ridotta la generazione di forza
    - Ritardo nel rilassamento
  - Riflessi tendinei: Normali
- Ossa: Osteomalacia o rachitismo (Vedi Disturbi spinali)
- Trattamento
  - Vitamina D
    - Ergocalciferolo: Orale (50,000 U 1x/settimana x6) o intramuscolare
    - Vitamina D: Orale da 2000 a 3000 IU/giorno per 6 settimane
  - Decorso della malattia dopo il trattamento
    - Ridotto aumento della forza e dolore per settimane o mesi
Laboratorio
- Ridotta la 25-idrossivitamina D
- Ormone paratiroideo: aumentato
- Alcaline Fosfatasi alcalina: Spesso aumentata
- CK Serico: Spesso normale
- Fosfato Serico: Basso
- Ca⁺⁺ Serico: Normale o Basso
- EMG: Normale
- Biopsia muscolare: Normale o con cambiamenti non specifici
Carenza di vitamina D: Altre cause
- Malassorbimento della vitamina D
  - Carenza dietetica
  - Ridotta esposizione al sole
  - Malassorbimento: Post chirurgico; Malattia intestinale
  - Reni: Acidosi tubulare; Insufficienza cronica
  - Anticonvulsivi
- Osteomalacia osteogenica
  - Insorgenza: Mediamente 4a decade; Gamma dai 5 ai 63 anni
  - Clinica: Dolore osseo; Debolezza muscolare
  - Neoplasmica: Mesenchimale; Ossa e tessuti molli; Lembi, testa e collo
  - Laboratorio: Iperfosfaturia, Ipofosfatomia, Normale Ca⁺⁺ serico, Decresce la 1,25-diidrossivitamina D₃serica

Biotina Carenza

Biotin

Biotina
- Cofattore richiesto nella carbossilazione degli enzimi
  - Acetil-CoA carbossilasi
  - Piruvato carbossilasi
Carenza: Cause
- Prolungata terapia con antibiotici: Distrugge la fauna intestinale
- Consumo eccessivo di uova crude
  - La proteina avidina contenuta nel bianco dell'uovo si lega con la biotina e ne previene l'assorbimento
Insorgenza
- Encefalopatia subacuta e confusione
- Disartria e Disfagia
- ± Paralisi dei nervi facciali: Supranucleari
- ± Oftalmoplegia esterna
Caratteristiche collaterali
- Paraparesi spastica
- Ritardo mentale
- Distonia
MRI: Necrosi centrale del caudato del cranio ± Putamen
Trattamento: Biotina (5-10 mg/kg/giorno)

Retinoidi (Derivati della vitamina A) tossicità

Farmaci: Etretinate; Isoretinoin
Sofferenza
- Iperestesie e parestesie
- Crampi muscolari
- Mialgie e artralgie
- Affaticamento
Debolezza
- Prossimale
- Lieve; Occasionale
CNS: Pseudo-tumore
Sistemica: Epatiti
CK Serico: Normale o alto
Muscoli: Cambiamenti minori
- Variazione delle dimensioni delle fibre
- Occasionali fibre necrotiche
- EM
  - Corpi ellittici fra le fibre muscolari
  - Giunzioni neuromuscolari semplificate

Neuropatia epidemica cubana¹

Nomenclatura: Simile alla sindrome di Strachan nei prigionieri di guerra
Epidemologia
- Età: 25 a 64
- Maschi leggermente > Femmine
- Fattori di rischio
  - Uso di tabacco (specialmente sigari)
  - Nutrizione ridotta
  - Consumo di cassava
- Protettiva
  - L'antiossidante non-vitamina A licopena nei pomodori, guava, angurie e frutti rossi
  - Riboflavina
- Causa: ? Ridotte vitamine del gruppo B, carotenoidi e aminoacidi contenenti zolfo
Clinica
- Neuropatia ottica: Scotoma cecocentrale (Bilaterale); Fotofobia; Ridotta visione dei colori
- Perdita di udito sensorioneurale: Toni alti
- Polineuropatia
  - Simmetrica
  - Sensoria
  - Disestesie dolorose in mani e piedi
  - ± Piedi cadenti
- Disturbi dell'andatura
- Autonomo: Incontinenza urinaria
- Mielopatia: Dorsolaterale; Spasticità nelle gambe
Laboratorio
- Neuropatia: Perdita assonale, larghe > fibre sottili; Rigenerazione assonale
- CNS: Ridotti gli assoni mielinizzati nel midollo spinale
Trattamento: vitamine del gruppo B
Prognosi
- Recupero nella maggior parte dei casi con trattamento precoce
- Difetti del campo visivo possono persistere

Sindromi da chirurgia bariatrica (postgastroplastica): Polineuropatia +

Epidemologia
- Chirurgia: Per l'obesità morbosa
- Frequenza della neuropatia: 5% a 10% di interventi chirurgici di bypass gastrico
Associata con
- Malnutrizione
- Procedure chirurgiche
  - Ectomia del digiuno gastrico
  - Cucitura gastrica
  - Gastroplastica
  - Gastrectomia
  - Bypass digiunoileale: Il maggiore rischio
- Vomito
  - Grave protratto
  - Può essere cronico dopo gastrectomia (68%)
- Perdita di peso
  - Grado: Media 28%; Gamma 11% a 48%
  - Rapido
- Carenza di rame
Tipi di neuropatie⁹
- Polineuropatia: Sensoria-predominante
- Mononeuropatia
- Neuropatia radiculoplexus
Polineuropatia
- Insorgenza
  - Decorso
    - Cronica: 75%
    - Acuta o Subacuta: 25%
  - Intorpidimento e parestesie: Distale come prossimale nelle gambe
- Perdita Sensoria
  - Distale ± Prossimale
  - Modalità
    - Fibre grosse: Posizione delle articolazioni e vibrazioni
    - Fibre sottili
  - Può simulare il modello mielopatico
- Dolore: 60%
  - Meno pronunciato che nella neuropatia nutrizionale (cubana)
- Debolezza: Alcuni pazienti
  - Distale o Prossimale
  - Gambe > braccia
- Iporiflessia (66%)
- Autonomo: Insolita
  - Ipotensioe: Sincope
- Progressione: Può sviluppare quadriparesi
- Laboratorio
  - Studi di conduzione nervosa: Perdita assonale
  - Patologia
    - Nervi
      - Perdita assonale
      - Infiammazioni: Perivascolare; Endoneuriale e perineuriale
    - Muscoli
      - Atrofia delle fibre muscolari di tipo 2
      - Denervazione: Fibre muscolari angolari
  - Albumina serica: Ridotta
  - Trasferina serica: Ridotta
Mononeuropatia
- Nervo mediano al polso: 75%
- Decorso all'insorgenza
  - Rapido: 50%; Più spesso in nervi diversi dal mediano
  - Lento: 50%
Neuropatia del radiculoplexus
- Frequenza: 5%
- Localizzazioni: Cervicale e lombosacrale
- Decorso all'insorgenza: Rapido
- Dolore: Tutte
- Elettrodiagnostica: Perdita assonale
Mielopatia
- Debolezza: Paraparesi
- Perdita Sensoria
  - Livello sensorio spinale
  - Coinvolgimento della colonna posteriore: Preminente
CNS
- Malattia simile alla Wernicke-Korsakoff
  - Confusione
  - Perdita di memoria
  - Disturbi dei movimenti oculari
- Disturbi affettivi
- Malattia del lattato D: Esagerato aumento batterico
Elettrofisiologia
- EMG: Denervazione
- Studi di conduzione nervosa
  - Perdita assonale
  - Sensoria + Coinvolgimento motorio
Prevenzione: Consigliere nutrizionale
Trattamento
- Nutrizione parenterale
- Vitamine: Tiamina +
Prognosi
- Morte 8%
- Buona risoluzione dei segni 35%

Selenio carenza^3,4

Selenio
- Elemento essenziale in tracce
- Fonti: carne; pesce; cereali
- Componente delle selenoproteine: Glutatione perossidasi; Iodotironina 5'-deiodinasi
- La carenza produce
  - Riduzione dell'attività della glutatione perossidasi
  - Danno ossidativo
  - Ridotti livelli di selenoproteine
  - Aumenta la tossicità di farmaci e tossine: Nitrofurantoina; Paraquat
Carenza e altre sindromi
- Miopatia: Nutrizione parenterale per lungo tempo; Malattia intestinale cronica; Altre carenze dietetiche
- Cardiomiopatia epidemica
  - 2° Ridotto selenio dietetico in donne incinte e bambini a Keshan, China
  - ? Associata con l'infezione di Coxsackie B
- Disturbi da selenoproteine
  - Distrofia muscolare congenita con spina rigida: SEPN1
  - Ipertirossinemia: DIO1
- Selenio tossicità: Perdita di unghie e capelli; gastroenteriti; dermatositi
- Disturbi negli animalii
  - "Muscolo bianco" o "grasso giallo" malattia dei cavalli, gatti e maiali della Guinea
  - Probabilmente relativo alla carenza di vitamina E concorrente del selenio
Miopatia
- Cause della carenza
  - Malassorbimento: Malattia cronica intestinale
  - Carenza dietetica
    - Specialmente nelle regioni con suolo a basso contenuto di selenio: Nuova Zelanda; Cina; Africa centrale
    - Nutrizione parenterale: Per lungo tempo; Malattia critica
  - Disturbi cronici con stress ossidativo: Infezione da HIV; Abuso di alcool
- Clinica
  - Dolore muscolare: Prossimale
  - Debolezza: Prossimale, Simmetrica
  - Frequenza: Avviene solo in pazienti con carenza di selenio minoritaria
- Laboratorio
  - CK Serico: Alto o normale
  - Selenio Serico: Basso
  - Livelli di vitamina E: Comunemente bassi
  - Biopsia muscolare
    - Atrofia delle fibre muscolari
    - Vacuoli
    - Miofibrille ingrossate
    - Mitocondri: Allargati; Ridotti di numero
- Trattamento: Integrazione di selenio
  - Di maggior aiuto con malassorbimento e nutrizione parenterale
  - Latenza all'aumento 4 settimane
Malattia cardiaca: Aritmia; Insufficienza cardiaca

Rame Carenza

Acquisita
- Predisposizione
  - Zinco: Alto livello
    - Aumenta con l'assunzione: Cronica negli anni
    - Idiopatica
  - Molibdeno in eccesso
  - Bypass gastrico chirurgico
  - Chemioterapia: Tetratiomolibdato
  - Agenti rame chelatinici
- Mielopatia⁷
  - Spasticità
  - Riflessi tendinei: aumentati
  - Risposta dell'estensore plantare: Estensione
  - Andatura: Spastico-Atassica
  - Sensoria
    - Perdita: Vibrazioni alle giunzioni
    - parestesie
    - Andatura: Atassia Sensoria
  - Disfunzione alle gambe: Organizzazione dei neuroni motori superiori
  - Decorso: Progressione negli anni
  - Patologia precoce: Gonfiore assonale
- Neuropatia
  - Perdita assonale
  - Moto-sensoria
- Ematologica
  - Anemia sideroblastica
  - Neutropenia
- Trattamento
  - Integrazione di rame: Solfato di rame (2 mg intravenosi per 5 giorni)
  - Stop all'assunzione di zinco
  - Parestesie spesso migliorano
Disturbo ereditario: Sindrome di Menkes
Disturbi negli animali
- Mielopatia atassica
  - Lordosi: in utero
  - Atassia enzootica: neonatale
  - Patologia: Cavitazione della materia bianca cerebrale
  - Patogenesi: ? Disfunzioni della citocromo ossidasi
- Animali
  - Ruminanti: Agnelli
  - Capre: Sidrome cerebrale
  - Alci (Svezia)
- Collegamenti esterni: Copper Sviluppo Association
Enzimi contenenti rame: Superossido dismutasi

Tossicità del Rame

Sindrome clinica: Malattia di Wilson
Meccanismo: Tossicità per gli enzimi mitocondriali ⁸
- Facilita la formazione di radicali liberi dell'ossigeno (ROS)
- Inibizione della piruvato deidrogenasi (PDH) e della α-chetoglutarato deidrogenasi (KGDH)

Malattia critica polineuropatica

Sindrome controversa
Molti pazienti gravemente malati in cura intensiva (ICU) sviluppano spesso una lieve polineuropatia
- Distale
- Simmetrica
- Sensoria > Motoria
La grave debolezza in ICU è raramente 2° alla "polineuropatia critical illness": La maggior parte ha Miopatia da perdita di miosina
- Caratteristiche cliniche della miopatia da perdita di miosina
  - Insorgenza sub acuta
  - Insufficienza respiratoria
  - Debolezza: Grave; Prossimale > Distale
- Studi elettrodiagnostici
  - NCV Può mimare una neuropatia assonale con CMAP sottili
  - Sottili CMAP sono secondari alla inesercitabilità del muscolo, non alla perdita assonale
  - I potenziali sensori surali possono essere ridotti o assenti
    - Secondari alla neuropatia Sensoria
    - Non indicano una grave perdita di assoni motori
  - EMG dei muscoli prossimali raramente mostrano una chiara evidenza di denervazione
- Per la diagnosi di miopatia da perdita di miosina è necessaria una biopsia dei muscoli prossimali
  - Sottili, talvolta angolari fibre muscolari: Usualmente atrofia delle fibre muscolari di tipo 2, no denervazione
  - Colorazione dell'ATPasi a pH 9.4: Fibre muscolari con Colorazione ridotta o assente

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1. Curr Opin Neurol 1998;11:539-544
2. Textbook di Clinica Neurology 1998 pp 798-809
3. JNNP 1999;67:829-830
4. Muscoli Nervi 1998;21:637-639, 2003;Online January
5. Arch Int Med 2000;160:1199-1203
6. Immunology Togiorno 2000;21:348-354
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8. Ann Neurol 2004; Online March
9. Neurology 2004;63:1462–1470

10. Ann Neurol 2003;54:19-29
11. Muscle Nerve 2006;34:789-793
12. Neurobiol Dis 2006;23:725-730

Alcune illustrazioni sono di MW King

26 febbraio 2007

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