WUSTL - Malattie neuromuscolari + endocrine

Fondazione FONAMA

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Monday 05 May 2008

Dopo 41 anni e 5 mesi, nel maggio 2006 la magistratura di Trento ha riconosciuto l'esistenza e la gravità di quella malattia rara che nessuna altra istituzione o persona singola della provincia di Trento ancora mi riconosce, e per negare la quale mi perseguita.
Natale Marzari

MALATTIE NEUROMUSCOLARI ed ENDOCRINE

Acromegalia
Adrenale
Mopatia carcinoide
Corticosteroidi
Diabete
Gonadiali
Disgenesi
Ginecomastia
Insulinoma
Paratiroide
Tiroide
Ipertiroidea
Ipotiroidea

dal Bramwell: Atlante di medicina clinica

Mixedema

MALATTIE DELLA TIROIDE

Ipertiroidismo
Miopatia
Oftalmopatia
Altre malattie associate
Ipotiroidismo
Adulto
Fanciullezza
Altre malattie associate

Collegamento esterno: Esami

dal Bramwell: Atlante di medicina clinica

Ipotiroidismo

Adulto
- Storia
  - Femmine > maschi
  - Dolore muscolare, crampi e rigidità
  - Fatica
  - Parestesie
- Miopatia
  - Debolezza
    - Lieve (4/5)
    - Simmetrica
    - Prossimale
    - Occasionale: Collo posteriore
  - Crampi (40%)
  - Contrazione muscolare: Lenta; Rilassamento ritardato
  - Ingrossamento muscolare: Occasionale (sindrome di Hoffman)
  - Mioedema (33%): Contratture locali dopo colpi o pizzichi muscolari
  - Miochimia
    - Associata con perdita di Na⁺
    - Può essere associata con ptosi ⁷
  - Riflessi tendinei: Ridotti o ritardati
  - Rabdomiolisi: In qualche paziente; Rigonfiamento muscolare e dolore
  - Decorso
    - Progressione della debolezza: Lenta nel corso di mesi
    - Risoluzione della debolezza dopo il trattamento: Lenta nel corso di mesi
- Neuropatia
  - Sindrome del tunnel carpale (25%)
  - Nervi craniali: Sordità; Voce rauca (lesione locale delle corde vocali)
  - Polineuropatia (19%): Sensoria; Assonale
  - Riflessi tendinei: Riflessi ridotti alle caviglie
- Laboratorio
  - Bassa tiroxina libera
  - TSH
    - Ipotiroidismo primario: Alto
    - Malattia ipotalamica pituitaria: Basso
  - CK ¹⁰
    - Molto alto: Alcuni pazienti
    - Più comunemente alto con ipotiroidismo conclamato (57%) che subclinico (10%)
    - Correlazioni di laboratorio
      - Livello del TSH: Positivo
      - Livello del T3 libero: Negativo
    - Non correlazione con la debolezza
    - Solitamente si normalizza con un trattamento efficace
  - EMG: Normale o lievemente miopatica
  - Patologia muscolare
    - Solitamente: Non-specifica
    - Regioni centrali pallide al NADH
    - Alcuni pazienti: Accumulazione di materiale con colorazione PAS nelle fibre muscolari
    - Ridotti recettori adrenergici β e glicogenolisi
    - Lenta contrazione e rilassamento
- Trattamento: Sostituzione della tiroide
  - Recupero della forza
Miopatia: Infantile (Debré-Kocher-Sémélaigne)
- Debolezza
- Movimenti lenti
- Ipertrofia muscolare
- Ritardo nella crescita
Ipotiroidismo: Altre malattie neuromuscolari associate
- Miastenia grave: Esacerbazione di una malattia preesistente
- Neuropatie da intrappolamento: Tunnel carpale
- ? Sindrome miastenica
- ? Neuropatia motorio-sensoria
- Atassia
- Può aumentare il rischio di miopatia da statina
Collegamenti esterni
- eMedicine
- Meddean

Ipertiroidismo

dal T Miller

Epidemiologia
- Femmine > maschi
- Insorgenza: Media 5a decade
Miopatia (80%)
- Insorgenza
  - Lentamente progressiva; Più comune con l'aumento dell'età
  - Insorgenza acuta
    - Rara: Più spesso con scariche tiroidee
    - Escludere: Miastenia grave; Rabdomiolisi
- Clinica
  - Debolezza
    - Prossimale ± distale (20%)
    - Debolezza distale può raramente essere il segno di presentazione
    - Senza dolore: Occasionali mialgie
    - Fatica
  - Atrofia: Cingoli delle spalle; Scapole alate
  - Fascicolazioni
  - Rabdomiolisi: Con scariche tiroidee
  - Sindrome bulbare: Disfagia
  - Riflessi tendinei: Vivaci
- Laboratorio
  - Alti T₃ o T₄
  - CK: Normale o basso
  - EMG: Miopatica; ± fascicolazioni o fibrillazioni
  - Patologia muscolare: Normale o atrofia di tipo 2
- Prognosi: Debolezza si risolve 2 a 4 mesi dopo la normalizzazione degli ormoni tiroidei
Altre caratteristiche
- Tremore (76%)
- Iperriflessia (38%)
- Parestesie e Intorpidimento: Con alto T4 libero
Oftalmopatia ipertiroidea
- Iperattività β-adrenergica
  - Lieve o asintomatica
  - palpebre sfasate; Retrazione delle palpebre superiori
  - Correlata con il grado dell'ipertiroidismo
  - Corretta dagli agenti bloccanti β-adrenergici
- Oftalmopatia distiroidea (DO)³
  - Associazioni con la malattia tiroidea
    - Può aversi prima o durante la disfunzione tiroidea, o dopo il trattamento: Solitamente ± 18 mesi
    - Di Graves (Ipertiroidismo autoimmunitario; Oftalmopatia; Dermopatia pretibiale)
      - 90% delle DO sono associate con la malattia di Graves
      - Frequenza della DO nella Graves
        
        Oftalmopatia clinica: 5% a 10% delle malattie di Graves
        Femmine > maschi
        Alterazioni nei muscoli agli ultrasuoni: Fino ai 90%
    - Tiroidite di Hashimoto (ipotiroidismo autoimmunitario): 5%
    - Non disfunzione clinica della tiroide: 5%
  - Altri fattori di rischio per la DO
    - Sesso: Femmine
    - Fumo
    - Trattamenti con il litio
    - Terapia con radioiodina per l'ipotiroidismo
  - Caratteristiche cliniche
    - Tessuti morbidi gonfi
      - Proptosi
      - Ulcerazioni cornee dovute all'esposizione
      - Compressione del nervo ottico e neuropatia (5%)
        
        Specialmente con grave oftalmoplegia e lieve proptosi
        
        Trattamento: Decompressione orbitale
      - Congestione orbitale
    - Oftalmoplegia restrittiva: Dovuta a infiltrazione e ingrandimento dei muscoli extraoculari
      - Distribuzione: Solitamente bilaterale, asimmetrica
      - Dolorosa
      - Muscoli coinvolti: Più comunemente retto inferiore e mediale
      - Rigidità muscolare causa limitazione di innalzamento e abduzione dell'occhio
      - Rossore sopra l'inserzione dei muscoli retto orizzontale
    - Palpebre: Retrazione; Sfasamento; Lagoftalmo
    - Decorso
      - Progressiva per 6 a 18 mesi
      - Progressione più lunga associata probabilmente con deficit residuo dopo il trattamento
  - Diagnosi
    - Immagini: MRI o CT orbitali
      - EOM ingranditi ma non i tendini
      - Diversa dalla espansione tendinea che si trova anche nella miosite orbitale
    - Ecografia orbitale
    - Oftalmopatia restrittiva: Esame della duzione forzata
  - Trattamento
    - Protezione degli occhi dalla cheratite
    - Farmaci: Prednisone; Ciclosporina; Pentossifillina
    - Trattare la malattia tiroidea
    - Radiazione orbitale: Per malattia acuta e infiammazione attiva
    - Decompressione orbitale
      - Indicazioni: Neuropatia ottica compressiva , Cheratopatia, Cosmesi
      - Spesso con prednisone
  - Patofisiologia
    - ? Autoimmunitaria
    - Autoantigeni bersaglio
      - Cellule bersaglio: Probabilmente i fibroblasti orbitali
      - Autoantigeni tiroidei e dei muscoli oculari, 67-kD : Non-specifico
        
        73% di DO
        30% di Graves senza DO e Hashimoto
        16% dei normali
      - Flavoproteina subunità della SDH (Complesso II)
      - Sarcaluminina (55kD)
  - Associazione con miastenia grave
    - Frequenza delle MG in presenza di DO: 1% MG clinica; 8% con anticorpi anti-AChRi
    - Specialmente se
      - Presente esotropia
      - Oftalmoplegia non-restrittiva
      - Nuove paresi EOM dopo un periodo di stabilità
Ipertiroidismo: Altre malattie associate
- Paralisi periodica
- Miastenia grave: Esacerbazione di malattie preesistenti
- Miopatia infiammatoria
- β-bloccaggio: Segni di maschera da tiroide sistemica ma non debolezza
- Sindrome dell'uomo rigido (Stiffman)
- Crampi e fascicolazioni
- Basso K⁺ e Rabdomiolisi
- CNS (Hashimoto): Encefalopatia; Mielopatia ¹
Collegamento esterno: Loyola

MALATTIE PARATIROIDEE

Ipoparatiroidismo

Nervi
- Sensorio: Dolore muscolare; Parestesie; Intorpidimento distale e periorale
- Spasmi: Carpale e pedale; Tetania
  - Ipereccitabilità assonale 2° a ridotta soglia dei potenziali di azione
- Sindrome del tunnel carpale
- Iporiflessia
Muscoli
- Debolezza
  - Prossimale
  - Simmetrica
  - Lieve
- Crampi e Fascicolazioni
- Laboratorio
  - CK serico: Spesso elevato
Sistemico
- Catarrate
- Perdita di capelli
- Anomalie dentarie
- Cardiomiopatia: Rara
Sistema nervoso
- Acroparestesie
- Tetania e spasmo dei muscoli lisci
- Atassia
- Attacchi epilettici
- Labilità emozionale
- Psicosi
- Cognitivo: Lentezza; Ritardo mentale; Demenza
- Calcificazione dei gangli basali
Laboratorio
- Ipocalcemia
- Fosfato: Alto
- Magnesio: Basso
- Ormone parathiroideo:Basso

Iperparatiroidismo

Primario
- Atrofia muscolare
- Mialgie
- Riflessi tendinei: Aumentati
- Fascicolazioni
Secondaria: Specialmente con osteomalacia
- Debolezza
  - Prossimale
  - Simmetrica
- Altro sistemico
  - Pruriti
  - Dolore osseo
- Laboratorio
  - Fosfatasi alcalina serica: Alta
  - CK serico: Normale
  - EMG: Miopatica
  - Livelli plasmatici iPTH: Alti
  - Radiologia
    - Riassorbimento subperiosteo
    - Cisti ossee e neostosi periostea
    - Calcificazioni extrascheletriche
  - Ghiandole paratiroidee: Ingrandite agli ultrasuoni
- Malattia renale
  - Escludere miopatia farmaco-indotta
  - Vedere anche: Spondilloartropatia
  - Trattamento: Paratiroidectomia, subtotale
Altro
- Carenza di vitamina D
- Trattamento teriparatideo ⁸
  - Sequenza aminoacida 1-34 dell'ormone paratiroideo umano ricombinato
  - Trattamento dell'osteoporosi
  - Clinica
    - Crampi
    - Muscoli indolenziti
    - Tempo di decorso: Ore dopo il trattamento
Altro caratteristiche
- Osteomalacia
- Calcifilassi

ADRENALI

Potenze corticosteroidee
Farmaci	Potenza
	Gluco-	Mineralo-
A BREVE AZIONE
Idrocortisone	1	1
Cortisone	0.8	0.8
AD AZIONE INTERMEDIA
Prednisone	4	0.25
Prednisolone	4	0.25
Metilprednisolone	5	<0.01
Deflazacort	5.2	?
Triamcinolone	5	<0.01
AD AZIONE LUNGA
Parametasone	10	<0.01
Betametasone	25	<0.01
Desametazone	30–40	<0.01

Insufficienza adrenale
Miopatia da corticosteroidi
Svezzamento da corticosteroidi
Miopatia con perdita di miosina
Nelson

Da Pincus Taft

Sindrome di Cushing

Da Pincus Taft

Miopatia da corticosteroidi

Precipitanti
- Farmaco-indotta
  - Specialmente con corticosteroidi 9-α-fluorinati
  - Rara con prednisone, specialmente < 30 mg qd
  - Vedi anche: Miopatie con perdita di miosina
- Endogene
  - Sindrome di Cushing
    - 50% a 80% dei casi
    - Caratteristiche cliniche generali: Ognuna può aversi solo in una minoranza di pazienti
      - Distribuzione dei grassi
        
        Anormali nelle fosse temporali e sopraclavicolari
        
        Rotondità facciale ("faccia da luna piena")
        
        Obesità
      - Debolezza muscolare: Prossimale
      - Cute
        
        Striature rosso-porpora: Larghe (> 1 cm)
        
        Contusioni
        
        Irsutismo
        
        Guarigione delle ferite: Scarsa
      - Crescita lineare nei bambini
        
        Diminuisce con continuo aumento di peso
      - Comportamento
        
        Diminuzione della libido: 91%-100%
        
        Psichiatriche: Letargia, Depressione
      - Altre endocrine
        
        Insufficiente tolleranza al glucosio/diabete
        
        Alterazioni mestruali
      - Aterosclerosi
    - Diagnosi
      - Cortisolo
        
        Cortisolo libero nelle urine 24 ore
        
        Cortisolo salivare
      - Esame della soppressione del desametazone
      - Misurazione delle ACTH
      - Escludere
        
        K⁺ basso
        
        PO₄ basso
      - Trattamento
        
        Ottimale: Rimozione chirurgica del tumore
        
        Medica: Chetoconazolo
      - Produzione ectopica delle ACTH
Clinica
- Muscoli
  - Debolezza: Prossimale; Simmetrica; Gambe > braccia
  - Degenerazione
  - Mialgie
- Sistemico
  - Aumento di peso (90%)
  - Ipertensione (85%)
  - Cute: Irsutismo; Fragile; Pletora
  - Osteopenia
  - Neuropsichiatrica
  - Metabolici: Intolleranza al glucosio (75%); Diabete (20%); Iperlipidemia (70%)
  - Disfunzione gonadica: Alterazioni mestruali (70%); Impotenza (85%)
Laboratorio
- CK: Normale
- EMG: Normale o lieve miopatia
- Patologia muscolare: Atrofia delle fibre di tipo 2
Meccanismi
- Catabolismo delle proteine muscolari: Aumentato
- ? Altro
Trattamento: Riduzione delle dosi steroidee

Miopatia con perdita di miosina

Sindrome di Nelson: Dopo adrenalectomia totale bilaterale

Clinica
- Debolezza
- Fatica
- Pelle: Iperpigmentazione
Laboratorio
- CK: Normale
- EMG: Miopatia irritabile
- Patologia muscolare: Aumentati lipidi nelle fibre muscolari
Causa: ? Correlata agli alti livelli di ACTH prodotto dalla pituitaria

Insufficienza adrenale

dal Bramwell: Atlante di medicina clinica

Malattia di Addison

Clinica
- Muscoli
  - Fatica
  - Debolezza: Lieve; Sporadicamente respiratoria
  - Crampi
  - Mialgie
- Sistemico
  - Perdita di peso
  - Anoressia
  - Depressione
  - Cute: Iperpigmentazione
- Laboratorio
  - Disordini elettrolitici
    - Na⁺ basso
    - Ca⁺⁺ alto
  - Anemia
  - CK serico: Può essere lievemente aumentato
Precipitanti
- Rapido svezzamento steroideo
- AIDS
- Farmaci: Mitotano; Chetoconazolo; Fentoina; Rifampicina
Diagnosi
- Esame della cosintropina
  - Screening: Cortisolo plasmatico 30 a 60 min dopo 250 μg IM o IV
  - Conferma
    - ACTH plasmatico o aldosterone
    - Incremento 30 min dopo 250 μg IM o IV
- Immagini adrenali
Forme ereditarie:
- Adrenomieloneuropatia
- Sindrome AAA
Trattamento
- Cortisone (20 a 37.5 mg/giorno)
- Fludrocortisone (0.05 a 0.1 mg),
- Assunzione di Na⁺ (3 a 4 g/d)

Svezzamento dagli Corticosteroidi

Mialgie e artralgie
Effusioni delle articolazioni
Eruzione
Debolezza soggettiva

ACROMEGALIA Cushing: la ghiandola pituitaria e le sue malattie
Prima della malattia	Manifestazione della malattia
12 anni di malattia	17 anni di malattia
Mano squadrata	Falangi: Esostosi;Tufting

ACROMEGALIA

Miopatia
- Debolezza
  - Prossimale
  - Tardi nel decorso della malattia
- Faticabilità
- Ipertrofia muscolare
- CK: Normale o lievemente elevato
- EMG: Miopatica (50% dei pazienti acromegalici)
- Patologia muscolare: Solitamente insufficiente per spiegare la debolezza
  - Nuclei: Ingranditi; Nucleoli pronunciati
  - Lipofuscina e Glicogeno: Aumentati
  - Dimensione delle fibre muscolari: Ipertrofia; Tipo II atrofia
  - Poche fibre necrotiche
  - Cellule satelliti : Proliferazione e ipertrofia
  - Può essere normale
- Fisiologia: Ridotta forza generata dai muscoli
- Prognosi: Migliora quando l'ormone della crescita è normale
Neuropatia
- Sindrome del tunnel carpale ²
  - Frequenza: Clinica 50% a 60%; NCV > 80%
  - Decorso: Miglioramento dopo che i livelli circolanti dell'ormone della crescita si riducono
  - MRI
    - Nervo mediano ingrandito(Edema) nel tunnel carpale
    - Patologia in pazienti sintomatici si risolve dopo il trattamento
- Polineuropatia: Ipertrofica; Distale
  - Frequenza: 1/3 Clinica; 2/3 Neurofisiologica
  - Sensoria: Perdita pansensoria; Parestesie
  - Debolezza: Muscoli dei piedi sottili
  - Nervi ingranditi (45%)
  - Patologia
    - Perdita assonale
    - Ipertrofia del endoneurium e subperineurium
Scheletro: Gigantismo; Caratteristiche grossolane
- Mani: Grosse
- Piedi: Grossi
- Altezza: Aumentata
Metaboliche
- Intolleranza al glucosio
- Sintesi delle proteine: Aumentata
Cute
- Iperidrosi
- Secchezza e acne
- Ipertricosi e irsutismo
- Iperpigmentazione
- Acanthosis nigricans
- Cute frastagliata e fibromi
Diagnosi
- Caratteristiche cliniche
- IGF-1 serici: Aumentati
- Incapacità di sopprimere l'ormone della crescita serico a < 2 ng/ml assunto tramite glucosio orale
Trattamento
- Chirurgia
- Octreotide
Acromegalia ereditaria:

CALCIFILASSI⁶

Nosologia
- Arteriolopatia uremica calcificante
- Calcificazione vascolare—necrosi cutanea
Epidemiologia
- Insufficienza renale cronica
  - Dialisi renale
    - 94% del pazienti con calcifilassi sono in emodialisi
    - Incidenza: 1% di tutti i pazienti in dialisi
  - Insorgenza: ~ 3 anni dopo la dialisi; Gamma = 1 mese a 12 anni
- Età: Media 54 anni
- Femmine > maschi: > 3:1
- Più frequente nei caucasici
- Esami serici
  
  Lesioni cutanee nella calcifilassi
  - Fosfato serico alto: Rischio aumentato
  - Fosfatasi alcalina alta: Rischio aumentato
  - Albumina serica bassa: Rischio aumentato
- Trattamento con Warfarina: ? Suscettibilità aumentata
- Diabete: ? Suscettibilità aumentata
Cute: La maggior parte dei pazienti; Solita caratteristica di presentazione
- Lividi reticolari
- Ispessimento
- Lesioni necrotiche dolorose
  - Eritema ben demarcato; Bolle; Ecchimosi
  - Prossimale > distale (68%)
  - Inferiori > superiori
  - Ischemia delle dita
  - Lesioni possono causare sepsi
Pannicolite: Può iniziare al sito di un trauma, o iniezione
Muscoli: Alcuni pazienti
- Dolore
- Debolezza prossimale
- ± Rabdomiolisi
- CK serico: Aumentato con la miopatia
Caratteristiche associate
- Insufficienza renale cronica
- 2° Iperparatiroidismo
- Carenza di proteina C funzionale
- Trattamento con corticosteroidi
- Altre malattie: Malattia di Crohn; AIDS
  
  dal Utah: K Flanigan e J Townsend
  
  Calcio nelle pareti dei vasi
Laboratorio
- PO₄: Alto; > 5 mg/dL (67%)
- Ormoni paratiroidei: Alti; 80%
- Raggi X: Doppia linea sottile suggerisce vasi calcificati
Patologia
- Diagnosi: Biopsia cutanea, muscolare
- Vasi: Calcificazione e restringimento
  - Vasi di dimensione da sottile a media
  - Subintimale, mediale e perivascolare
  - Proliferazione intimale
- Ischemia tissutale multifocale
- Muscoli
  - Necrosi a zone delle fibre muscolari
  - Variabilità della dimensione delle fibre
  - Atrofia delle fibre muscolari di tipo 2
Trattamento
- Paratiroidectomia
- Rapida riduzione di Ca⁺⁺ e PO₄
- Controllo delle malattie sistemiche e delle ferite infette
Prognosi
- Mortalità
  - 40% a 70%
  - 8x più alta dei controlli
  - Comunemente associata con lesioni ed infezioni cutanee
- Peggiora con lesioni cutanee prossimali

Neuropatia ipoglicemica ⁵

Malattie comunemente associate: Insulinoma ⁴
Insorgenza
- Dopo prolungate e ricorrenti gravi ipoglicemie: Solitamente con encefalopatia
- Bruciore e parestesie con formicolio
- Mani e piedi
Neuropatia periferica
- Caratteristiche cliniche
  - Simmetrica
  - Distale
  - Distribuzione negli arti
    - Solitamente superiori + inferiori
    - Selettiva: Arti superiori predominanti (26%); Arti inferiori predominanti (6%)
  - Modalità coinvolte
    - Solitamente moto-sensoria
    - Coinvolgimento selettivo: Motorio solo (32%); Sensorio solo (9%)
  - Risposta al trattamento: Miglioramento dei sintomi sensori, ma non motori, dopo la rimozione del tumore pancreatico
- Elettrofisiologia
  - CMAP: Ampiezze ridotte
  - NCV: Velocità normale
  - SNAP: Ridotti o assenti
- Patologia: Pochi casi riportati
  - Nervi: Perdita assonale; Degenerazione walleriana
  - Muscoli: Denervazione
CNS: Importante danneggiamento nel 30%
Insulinoma
- Insorgenza
  - Spesso: Sintomi neuropsichiatrici ; Aumento di peso da ingestione di cibo; Storia lunga
  - Età: 5a alla 7a decade
- Laboratorio
  - Ipoglicemia a digiuno con elevati livelli di insulina
  - Esclusa la somministrazione esogena di insulina: Livelli del peptide C normalmente paralleli ai livelli di insulina
  - Localizzazione del tumore: CT (50%); Ultrasonografia endoscopica; Angiografia con prelievo venoso per i livelli dell'insulina (80%)
  - Tipi di tumore: Insulinoma (80%); Carcinoma delle cellule delle isole (10%); Sindrome MEN1 con tumori multipli