WUSTL - Serum Requisition

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

File tradotto parzialmente. RICHIESTA DI TRADUZIONE a Natale Marzari

Dopo 41 anni e 5 mesi, nel maggio 2006 la magistratura di Trento ha riconosciuto l'esistenza e la gravità di quella malattia rara che nessuna altra istituzione o persona singola della provincia di Trento ancora mi riconosce, e per negare la quale mi perseguita.
Natale Marzari

LABORATORIO DELLA CLINICA NEUROMUSCOLARE
Neuromuscolare Disease Center Department of Neurology Washington University School of Medicine	Campus Box 8111, Room IWJ 404 660 South Euclid Avenue; St. Louis, MO 63110 Phone: 314-362-6981; Fax: 314-362-2826

Nome del paziente (Cognome, nome, iniziali):___________________________________________
Diagnosi clinica: ____________________________________________________
Esami medici richiesti: _____________________________ UPIN# ____________
Referring hospital: ____________________________________________________
Nome e indirizzo per il referto e/o charges ______________________________________________________
___________________________________________________________
Vedi: Istruzioni per l'invio del siero || ___________________________________________________________
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ESAMI DEGLI ANTICORPI e INTERPRETAZIONI RICHIESTE

Panels delle sindromi	Singoli anticorpi
[ ] Neuropatia motoria IgM vs Co-GM1, asialo-GM1; NP-9; IgG vs GM1; GalNAc-GD1a	[ ] Motorio: Co-GM1; GM1 (IgM e IgG); NP-9 (IgM) GalNAc-GD1a (IgG)
	[ ] MAG (IgM) [ ] GALOP Antigene (IgM) [ ] Solfatidici (IgM e IgG) [ ] SGPG (IgM) [ ] GD1b (IgM) [ ] GQ1b (IgG) [ ] β-Tubulina (IgM e IgG) [ ] Istone H3 (IgM) [ ] Trisolfato di eparina disaccaride (TS-HDS)
[ ] Neuropatia sensoria (± Motoria) IgM vs MAG, GalNAc-GD1a e Solfatidici; IgG vs Solfatidici

[ ] Neuropatia periferica Panels per la neuropatia motoria e sensoria

[ ] Neuropatia sensoria/Neuropatia IgM vs Solfatidici, GD1b, GalNAc-GD1a; IgG vs Solfatidici, Hu	Paraneoplastico (IgG) [ ] Hu; [ ] Yo; [ ] Ri; [ ] Tr [ ] immunocolorazione cerebellare

[ ] Neuropatia demielinizzante IgM vs MAG, GM1, GalNAc-GD1a, β-Tubulina; IgG vs β-Tubulina	Altro IgM: [ ] GM2; [ ] GD1a; [ ] asialo-GM1; [ ] Z-MAG; [ ] Decorina; [ ] Condroitina solfato; [ ] Eparana solfato; [ ] AHS; [ ] GalNAc-GD1a

[ ] Neuropatia acuta: IgM vs GM1, β-Tubulina, Heparan solfato IgG vs GM1, GQ1b, GD1a, GalNAc-GD1a; β-Tubulina	Altri IgG: [ ] GalNAc-GD1a; [ ] Eparana solfato; [ ] Lisogangliosidi-GM1
	[ ] Sindromi varianti Autismo/Landau-Kleffner
[ ] Miopatia: IgM vs Decorina	Altro: [ ] _________________________

NOTA: Si prega di mandare 3 a 5 cc di siero del sangue clotted
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INFORMAZIONI SUL PAZIENTE
Firma del paziente: __________________________________________(Per l'uso delle informazioni)
Età ____ | Sesso ____ | Data di nascita ______________ | Data del campione_______________ | Specimen #____________
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Indirizzo: ________________________________________________________
Città/Stato/CAP: ____________________________________________________
Numero telefonico: ________________________| Assicurazione sociale #: _____________________________
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Medicare # e Suffisso: _________________________________| In name of: _____________________________
Missouri Medicaid Recipient # (8 digits): _________________________ | In name of: _________________________
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Sottoscritto a nome:_________________________________________________
Compagnia assicuratrice: __________________________________________________________
Indirizzo postale: _______________________________________ Città/Stato/CAP: _________________________
Employer: __________________________________________________ Employer phone: ____________________
Certificate/ID/SS #: _________________________ Gruppo #: ________________
Firma del sottoscrivente: __________________________________ (For assignment of benefits) (Rev 10/03 AP)

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