WUSTL - Sindromi dei motoneuroni

Fondazione FONAMA

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Monday 05 May 2008

Dopo 41 anni e 5 mesi, nel maggio 2006 la magistratura di Trento ha riconosciuto l'esistenza e la gravità di quella malattia rara che nessuna altra istituzione o persona singola della provincia di Trento ancora mi riconosce, e per negare la quale mi perseguita.
Natale Marzari

SINDROMI MOTORIE

Diagnosi differenziale
Ereditarietà

Sclerosi laterale amiotrofica
Ereditaria
Sporadica
Varianti SLA
Alterazioni EOM ed extrapiramidali
Sclerosi laterale primaria
Atrofia muscolare primaria
SLA del Pacifico occidentale
Amiotrofia
Benigna delle estremità inferiori
Monomelica
Amiotrofia diabetica
Debolezza della mano
Hopkins
Infezioni
Insulinoma
Mitocondriale: SCO2
Malattie del motoneurone
Ereditaria
Bulbare
Neuroni motori inferiori
Neuroni motori superiori
Asimmetrica
Simmetrica

Neuropatia motoria
Distale
IgM vs. ganglioside GM1
IgM vs. gangliosidi GalNAc-GD1a
Neuropatia motoria multifocale (MMN)
Miopatie
Dolorose
Paraneoplastiche
Linfoma
Mammella
Poliomielite e sindrome post-polio
Insorgenza rapida
Neuropatia motoria assonale acuta
Poliomielite
Porfiria
Atrofia muscolare spinale: Ereditaria
SMN (5q)
Recettore degli androgeni (SMA bulbare)
SMA distale
Esosaminidasi A (Tay-Sachs)
Scapoloperoneale
Atrofia muscolare spinale 2
SMA e artrogriposi infantili collegate al cromosoma X
Paraparesi spastica
Tossici

Di Bramwell:
Atlas of Clinica Medicine

SLA con coinvolgimento bulbare

Malattie del motoneurone: Diagnosi differenziale

Asimmetrica
- Segni dei motoneuroni superiori + inferiori
  - Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
    - SLA sporadica
    - SLA ereditaria
      - Superossido dismutasi; Cromosoma 21; Dominante
      - Altre SLA: Recessiva e Dominante
  - Malattie sporadiche dei motoneuroni con demenza
    - SLA del Pacifico occidentale
    - Demenza frontale seguita da malattia del sistema motorio
      - Neuroni motori superiori: Specialmente bulbari
      - Neuroni motori inferiori: Fascicolazioni; Debolezza lieve
      - ? Sindromi Creutzfeld-Jacob atipiche
  - Malattie multisistemiche
- Soli segni dei motoneuroni inferiori (Asimmetrica)
  - Sindrome dei motoneuroni inferiori distali (LMN)
  - Sindromi dei motoneuroni inferiori prossimali
    - Displegia amiotrofica brachiale
    - ? Associata con IgM vs. asialo-GM1
    - Rara: Arti superiori > inferiori con anticorpi anti-Hu
  - Sindromi dei motoneuroni inferiori senza anticorpi (PMA)
  - Varianti SLA
    - Ereditaria
    - Sporadica
  - Malattia focale dei motoneuroni
    - Amiotrofia monomelica
    - Amiotrofia muscolare paraspinosa
    - Amiotrofia cervicale
  - Neuropatia e neuronopatia motorie paraneoplastiche
    - Debolezza lieve: Con linfoma
    - Debolezza grave: Con cancro alla mammella
  - Sindrome di Hopkins: Amiotrofia acuta post-asmatica
  - Polio e sindrome post-polio
  - Delezioni SMN2 (SMN^C)
  - Neurofibromatosi, Tipo 2 ⁵
Simmetrica e prossimale: Atrofia muscolare spinale ereditaria
- SMN: Cromosoma 5q; Recessiva
- Recettore degli androgeni (Atrofia muscolare bulbo-spinale): Collegata al cromosoma X; Recessiva
- Esosaminidasi A (Tay-Sachs): Cromosoma 15; Recessiva
Debolezza delle mani
- Malattia del motoneurone e neuropatie motorie
- Miopatie: Distale; Distrofia miotonica; Miosite con inclusione di corpi
- Miastenia grave
- Lesioni dei nervi periferici
  - Mediano: Branco motorio ricorrente; Anteriore interosseo
  - Ulnare: Canale di Guyon
  - Radiale: Posteriore interosseo
- Plessopatia brachiale
- SMA distale
Coinvolgimento bulbare
- Atrofia muscolare bulbo-spinale
  - Recettore degli androgeni: Collegata al cromosoma X
  - Dominante
- Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
- Sindromi bulbari ereditarie
  - Brown-Vialetto-van Laere
  - Fazio-Londe
- Sindrome bulbare congenita
  - Sindrome Worster-Drought sindrome: Paralisi soprabulbare congenita
Dolorose: Amiotrofia diabetica
Insorgenza rapida
- Neuropatia motoria assonale acuta
- Poliomielite
- Porfiria
  - 4 tipi causano attacchi neurologici
    - Acuta intermittente
    - Porfiria variegata
    - Coproporfiria
    - Carenza di deidratasi acido aminolevulinica δ
  - Urine: Tutti i tipi producono un aumento dell'acido aminolevulinico δ durante gli attacchi
Acquisite
- Tossici: Piombo; Dapsone; Botulismo; Paralisi da zecche
- Infezioni
  - Polio
  - del Nilo occidentale
  - Encefalite centro-europea
  - Creutzfeld-Jacob
    - Amiotrofia
    - Polineuropatia (± Demielinizzanti)
Altre

Neuropatia motoria paraneoplastica

Ramo e Cajal

Insorgenza: Dopo diagnosi di tumore
Epidemiologia: Maggioranza maschi e > 50 anni
Clinica
- Debolezza
  - Asimmetrica; Braccia > Gambe
  - Lieve
  - Neuroni motori inferiori solamente
  - Normale bulbare
- Crampi: Dolorosi
- Senza dolore in alcuni pazienti
- Decorso: Progressiva poi stabilizzata o in aumento
Associata con
- Linfoma non-Hodgkin
- Anche altri linfomi e malattie mieloproliferative⁴
Laboratorio
- CSF: Non cellule; Proteine lievemente aumentate
- MRI: Midollo spinale normale
- ? Neuronopatia
Modello animale: Malattia similare in topo 2° virus della leucemia murina
Vedi anche: Sindrome paraneoplastica dei motoneuroni inferiori

Sindrome paraneoplastica dei motoneuroni inferiori⁸

Epidemiologia: Singolo paziente, femmina di 72 anni
Insorgenza: 4 mesi prima della diagnosi di tumore
Clinica
- Debolezza
  - Asimmetrica all'inizio
  - Braccia e gambe
  - Grave
  - Neuroni motori inferiori solo
  - Bulbare: Ipofonia; Disfagia; Paresi facciale unilaterale
- Senza dolore
- Decorso
  - Progressiva nel corso di mesi
  - Miglioramento dopo la rimozione del tumore
  - Residua disabilità per lungo tempo
- Sensazioni: Normali
- Riflessi tendinei: Assenti
- CNS: Temporanee vertigini e nistagmo
Associata con
- Adenocarcinoma duttale del seno
Laboratorio
- Anticorpi
  - Spectrina serica legante a βIV, isoforma I (Bande a MW 250kD e 140kD)
  - SERM legante ai segmenti iniziali degli assoni ed ai nodi di Ranvier nell'encefalo di ratto
- Elettrofisiologia
  - EMG: Denervazione
  - NCV: CMAP sottili; Non blocco di conduzione
- MRI: Midollo spinale con alto segnale spots in T2
- ? Neuronopatia
Trattamento immunosopressivo: Nessuna risposta
Vedi anche: Neuropatia motoria paraneoplastica

SINDROME DI HOPKINS: Amiotrofia acuta post-asmatica

Età: 1 a 13 anni
Insorgenza
- Dopo attacchi asmatici acuti: Latenza 1 a 18 giorni
- Lieve dolore: Arti, collo o meningismo
- Debolezza ad insorgenza rapida
Debolezza
- Singolo arto; Asimmetrica; Può essere prossimale > distale
- Gravità: Lieve fino a grave
- Braccia o gambe
Sensorio: Normale
CSF
- Pleocitosi
- Proteine: ± aumentate
MRI: Può mostrare segnale (T2) nel midollo spinale
Prognosi: Paralisi permanente

Sindrome post-polio

Ex Polio
Debolezza ed atrofie asimmetriche
Gamba destra atrofica (freccia) in paziente
con paralisi da polio da 70 anni

Criteri diagnostici: Clinica
- Storia di polio
  - Parziale o completo recupero funzionale e neurologico
  - Funzioni stabili > 15 anni
- Insorgenza di
  - Fatica
  - Dolore muscolare
  - Perdita funzionale
    - Solitamente 2° a malattia muscoloscheletrica
    - Nuove debolezze sono rare
- Esame neurologico
  - Sindrome dei neuroni motori inferiori (confermata da EMG o MRI)
    - Perdite di forza misurabili sono rare
  - Riflessi tendinei diminuiti o assenti
  - Nessuna perdita sensoria
- Altro
  - Non altre spiegazioni per i sintomi
  - Dolore alle articolazioni e intolleranza al freddo possono accompagnare la sindrome
Caratteristiche di laboratorio
- CK: elevato
- Elettrofisiologia
  - Unità motorie grosse: molto grosse (fino a 10 volte il normale)
  - Alcune fibrillazioni e picchi d'onda positivi persino in pazienti stabili
- Patologia muscolare
  - Quasi completo recupero della forza e della stabilità
    - Predominanza delle fibre muscolari di tipo I
  - Persistenti o nuove debolezze
    - 50% fibre di tipo I
    - Fibre spinose; Atrofia + ipertrofia
  - Nuove debolezze e CK alto
    - Più fibre spinose sottili
    - Necrosi delle fibre muscolari
Raccomandato l'esercizio
- Lieve paresi: Allenamento alla resistenza
- Moderata paresi: Resistenza submassimale
- Grave paresi: Nessuna; Tonificare la articolazioni

Amiotrofia monomelica

Eponimi
- Malattia di Hirayama: Progressiva debolezza per 1 a 4 anni, quindi piatta
- Sindrome di O'Sullivan e di McLeod: Lenta progressione
Insorgenza: Giovani adulti; 15 a 25 anni; Fino ai 40 anni in India
Epidemiologia
- Maschi > femmine: Fino ai 10:1
- Storia familiare
  - Solitamente sporadica
  - Comparsa familiare occasionale
- Comune nell'India dell'est⁷
Debolezza
- Spesso confinata a un singolo braccio
- Coinvolgimento distale (97%): Muscoli innervati da C7, C8 e T1; Mano e avambraccio
- Prossimale > Distale: 10%
- Lato: Destro = sinistro
Atrofia: "Amiotrofia obliqua"; Brachioradiale risparmiato
Tremore (80%): Degli estensori delle dita; Irregolare e grossolano (Minipolimiocloni)
Occasionali altre caratteristiche
- Debolezza
  - Spalla omolaterale
  - Progressione all'arto opposto (18%): Solitamente debolezza più leggera del 1o arto
  - Peggiorante con l'esposizione al freddo
- Fascicolazioni: Nel lato colpito (47% al 66%); Possono non essere sintomatiche
- Crampi (16%)
- Perdita sensoria: Lieve
- Iperidrosi
Riflessi tendinei: Solitamente normali
Non alterazioni dei nervi craniali, delle gambe o piramidali
Decorso della malattia
- Tipica sindrome Hirayama¹⁰
  - Progressione: Da 1 a 5 anni; Occasionalmente fino a 8 anni
  - Statica dopo la fase di progressione: Può persistere per decenni
  - Disabilità: Lieve o nessuna 73%
- Sindrome O'Sullivan-McLeod⁶: Progressione per decenni
Laboratorio
- EMG: Denervazione cronica
  - Nell'arto o arti affetto (100%)
  - Braccio opposto a o estremità inferiori in alcuni pazienti
  - Segni di denervazione acuta nel 45%
- NCV: CMAP sottili negli arti affetti
- Risposte cutanee simpatiche: Possono essere anormali
- MRI
  - ? Alcuni pazienti con dura madre inelastica: Compressione del midollo spinale con flessione del collo¹
  - Altri studi³
    - Non anomalie spinali maggiori
    - Atrofia del midollo spinale: C6 e C7
    - Segnale T2 nel corno anteriore della materia grigia
    - Spostamento del midollo indotto da flessione lieve

Amiotrofia: Benigna delle estremità inferiori¹¹

Epidemiologia
- Descritti 16 casi
- Maschi > femmine: 5:1
Insorgenza: Età media 41 anni
Clinica
- Debolezza: Posteriore nelle gambe
  - Solitamente: Polpaccio posteriore; Peronei; Tendini posteriori delle ginocchia
  - Rara: Quadricipiti
  - Spesso bilaterale (50%)
    - Clinica o subclinica
    - Asimmetria: Alcuni
- Non segni sensori, bulbari o dei neuroni motori superiori
- Decorso
  - Inizio insidioso
  - Lenta progressione: Pochi anni
  - Stabilizzazione
Laboratorio
- MRI
  - Perdita di muscolo sostituito con grasso
  - Distribuzione: Estremità inferiori
    - Distale nelle gambe: Compartimento posteriore
    - Cosce: Ramo lungo dei bicipiti
- EMG: Denervazione
- Biopsia muscolare: Denervazione; Atrofia a gruppi

Amiotrofia benigna degli arti inferiori: MRI
Di: M Al-Lozi Gambe: Coinvolgimento dei gruppi muscolari posteriori	Di: M Al-Lozi Cosce: Coinvolgimento del ramo lungo dei bicipiti

"Atrofia muscolare primaria" (PMA)

Gowers

Atrofia muscolare primaria
Notare la degenerazione,

includente i muscoli paraspinosi.

Sindrome dei motoneuroni inferiori generalizzata
- Debolezza: Distribuzione
  - Distale e prossimale: L'una o l'altra può essere preminente
  - Asimmetrica
  - Spesso coinvolge i muscoli paraspinosi e respiratori
  - Spesso risparmia la muscolatura bulbare
- Attività motorie spontanee
  - Crampi: Comuni nelle gambe, di sera
  - Fascicolazioni
- Non segni dei motoneuroni superiori
- Dolore: Correlato all'immobilità
- Tempi di decorso
  - Progressiva
  - Da simile a, più rapida, o più lenta della SLA tipica
Laboratorio
- Patologia muscolare: Atrofia a gruppi > fibre di tipo raggruppante
- Non anticorpi serici
- Non blocco di conduzione
Nessuna evidenza di risposta al trattamento
Diagnosi differenziale
- Sindrome dei motoneuroni inferiori prossimale
- SLA
  - Sporadica
  - Ereditaria
    - Mutazioni SOD: A4V, Leu84Val, D101N
Patologia
- Perdita di neuroni motori nel corno anteriore del midollo spinale
- Diminuzione dei rimanenti neuroni motori
- Inclusione di corpi: Intracitoplasmatica, ialina

Sclerosi laterale primaria²

Recessiva, ad insorgenza nella fanciullezza
Sporadica, ad insorgenza nell'età adulta

PLS: Sporadica, ad insorgenza adulta

? Sindrome distinta vs. variante SLA
Clinica
- Insorgenza
  - Lentamente progressiva
  - Gambe prima braccia
  - Più comunemente nella 5a decade
  - Non storia familiare
- Disfunzione motoria
  - Disfunzione corticospinale ± tratto corticobulbare
    - Spasticità: Gambe > braccia
    - Riflessi tendinei: Vivaci
    - Riflessi plantari: Normali o rialzanti
    - Segni pseudobulbari: Specialmente con inizio della malattia > 45 anni
  - Simmetrica
  - Non alterazioni dei motoneuroni inferiori
- Sensorio: Normale
- Disfunzione dei lobi frontali: Lieve
- Progressione
  - Graduale
  - Lenta
  - > 3 anni; Fino alla 3 decade
- Funzioni della vescica: Normale fino alla malattia in stadio avanzato
Laboratorio
- Stimolazione magnetica: Motori corticali evocati assenti o con prolungata latenza
- MRI: Atrofia focale del giro precentrale
- Scansione PET: Ridotto consumo di glucosio nelle regioni pericentrali
- Tempi di conduzione dei motori centrali: Prolungata
- Normale: Serico; CSF; EMG; Immagini del midollo spinale; CK serico; Proteine CSF
Malattia associata: ? Cancro al seno
Patologia
- Tratto corticospinale: Perdita assonale
- Normale: Cellule del corno anteriore ± cellule Betz
Diagnosi differenziale
- Malattie strutturali: Spinale; Forame magno; Idrocefalo
- Malattie spinali ereditarie
- Infezioni

PLS: Recessiva, ad insorgenza giovanile⁹
l Alsina ; Cromosoma 2q33; Recessiva

Mutazioni genetiche
- PLS: Delezione nell'esone 9
- ALS2: Mutazione in altre regioni del gene per l'alsina
- Paraparesi spastica familiare ad insorgenza infantile
Clinica
- Insorgenza: Fanciullezza
- Spasticità: Bulbare; Estremità
- Sguardo paralizzato
- Normale: Cognizione; Sensazione
Laboratorio
- Tempi di conduzione dei motori centrali: Ritardati o non registrabili
- EMG: Non denervazione