Home, Cerca, Indice alfabetico, Collegamenti, Patologia, Molecole, Sindromi, Muscoli, Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti File tradotto parzialmente. RICHIESTA DI TRADUZIONE a Natale Marzari
Dopo 41 anni e 5 mesi, nel maggio 2006 la magistratura di Trento ha riconosciuto l'esistenza e la gravità di quella malattia rara che nessuna altra istituzione o persona singola della provincia di Trento ancora mi riconosce, e per negare la quale mi perseguita.  Natale Marzari

NEUROPATIE MOTORIE e  SINDROMI dei NEURONI MOTORI INFERIORI

Recent evidenza shows that numerosi pure motor neuropatia sindromi possono essere distinguished dal amyotrophic lateral sclerosis (SLA). Identification of queste motor neuropatia sindromi è Importantee come, in contrast to SLA, they sono spesso immune- mediata e trattabili. The motor neuropatia sindromi solitamente have characteristic, ma non unica, modelli di debolezza e no upper motor neuron segni. addizionali laboratory evaluation, includono electrodiagnostic studies e misurazione of serico autoantibodies, è solitamente necessaria to chiaramente distinguish queste malattie dal altre demielinizzanti neuropathies e motor neuron sindromi.

Historical Aspects of Inferiori Motor Neuron Sindromi

A patologica report by Rowland et al. primi documented che un paziente con a pure motor sindrome could have the primaria site della malattia along the course della assoni. Questa paziente, con a lower motor neuron (LMN) sindrome e a serico IgM Proteina M, had danneggiamento di motor axons ma non cellule corpi. Motor neuropathies were primi diagnosticato durante life by esame elettrodiagnostico. Conduzione nervosa studies showed bloccaggio of impulses at focale siti along the course of motor axons (motor Blocco di conduzione) providing Forte evidenza that the primaria site della malattia lay nel periferici nervo rather than the cellule corpo. The fenomeno of Blocco di conduzione had been descritti Più precoce in pazienti con NEUROPATIE MOTO-SENSORIE (chronic infiammatori demielinizzanti polyneuropathy (CIDP)) . Blocco di conduzione was thought to result dal focale regioni of immune-mediata demielinizzazione along the course della nervo.

In 1986 a paziente was riportate con a LMN sindrome senza Blocco di conduzione, ma con a serico IgM Proteina M that bound to gangliosidi GM1. In this instance the association della motor sindrome con un autoantibody directed against a neural antigen suggerita that the malattie might be immune-mediata. Comunque, i tentativi at immunosuppression had no effetto on the progressive malattie in that paziente. A clinical risposta to immunotherapy remains a "gold standard", senza which it è difficile to argue che un sindrome è mediata dal sistema immunitario. In 1988 due pazienti con a multifocalei motor neuropatia, motor Blocco di conduzione, e serico IgM anti-GM1 anticorpi were riportate to improve dopo il trattamento con cyclophosphamide . It ora appears that either motor Blocco di conduzione o serico anti-GM1 anticorpi alone possono essere markers per pazienti con LMN sindromi that spesso improve dopo immunomodulating terapia.

Multifocale motor neuropatia (MMN) e motor sindromi con serico anti-GM1 anticorpi.

Blocco di conduzione Amount of block aumenta con più prossimale stimolazione.

2) Pazienti con distal lower motor neuron (D-LMN) sindromi have, by definition, assoni motori perdita ma no Blocco di conduzione. Comunque, they sono clinically simile to MMN pazienti, con asimmetrico, slowly progressive debolezza that la maggior parte delle comunemente iniziano nel braccia. In molti pazienti con D-LMN sindromi electrophysiologic studies provide no definitive help in distinguishing immune-mediata motor neuropatia dal untreatable motor neuron malattie. Comunque, temporale Dispersione of composizione muscolare potenziali di azione, F-wave anormalità e altre alterazioni suggestive of demielinizzazione Avviene in alcuni pazienti con D-LMN sindromi. Evidence of lieve segmental demielinizzazione on nervo biopsy, while non diagnostic, Può quindi provide a clue che un D-LMN sindrome è immune-mediata.

C. Anti-GM1 Anticorpi

Galβ1-3GalNAcβ1-4Galβ1-4Glcβ1-1'Ceramide
                  3
                  |
           Neu5Acα2

A major issue regarding clinical esaminazione per anti-GM1 anticorpi è differenze nel methodology usati in their misurazione. Technical validation of methodology by identifying serums con alto antibody titolo è non sufficient. Laboratories must quindi document the sensibilità e specificità of anti-GM1 antibody esaminazione metodi by clinical correlation studies usando serums dal pazienti con motor sindromi.

In our laboratory the sensibilità of antibody (IgM vs. Co-GM1 e NP-9) esaminazione per MMN è ora 85% a 90%. In general, alto titolo of serico IgM anti-GM1 anticorpi devono be detected in:
1. at least 80% of pazienti con multifocalei motor neuropatia, e
2. meno than 1% of pazienti con tipiche amyotrophic lateral sclerosis.

A comune misleading practice è citation, in esame riportati, of statistics dalla literature senza clinical validation della specifico metodi usati in a laboratory. Laboratories that cannot provide correlation data, relating paziente sindromi to Risultano dal their specifico methodology, sono non qualified to perform measurements of serico anti-GM1 anticorpi come a clinical esame.

D. Pathogenic Meccanismi

E. Trattamento

Miglioramento in forza dopo il trattamento con HIG (per example 1 g/kg/giorno x 2 giorni) è comune (50% a 70% del Cases), ma the lunghezza of beneficio è variabile, lasting dal 2 settimane to 6 o più mesi. The dose e frequenza of subsequent treatments è basate on individual paziente risposta.

1. The periodo of maximum aumento dopo HIG trattamento devono be monitored. Subsequent treatments devono be dati just prima a relapse è expected. The minimum efficace dose of HIG possono essere determined by sequentially reducing the subsequent HIG dosi by 10% fino alla a livelli è trovata that producente qualche differenza meno beneficio (lunghezza of time, o degree, of migliorato forza). The minimum dose that prodotto un optimal aumento è then usati per lunghezza-term terapia.

2. Lack of migliorato forza dopo uno, o at la maggior parte delle due, treatments (totale 2 a 3 g/kg each) devono be considerate a trattamento insufficiente. No ulteriori HIG devono be usati.

Sebbene the effetti collaterali of HIG sono solitamente benign, its grandi expense mandates objective documentation of any beneficio, includono quantitative muscolare esaminazione e funzionale assessment, to justify continuo use. Further studies sono richiede per documentare whether HIG treats the sottolineare patogenico process in MMN o producente sintomatiche beneficio while allowing the sottolineare immune process to progress. Corticosteroidi (Prednisone o Solumedrol) trattamento è raramente helpful in MMN e Può spesso exacerbate debolezza.

Ciclofosfamide è the solo immunosuppressive medicazione that ha been riportate to induce lunghezza-term beneficio in molti pazienti (50% a 80%) con MMN. Unfortunately, its tossicità, specialmente the aumentato risk of neoplasia con alto cumulative life-time dosi (>75 g), requires a careful analysis della risk:beneficio rapporto in each paziente. Therapeutic regimens devono utilize dosi of cyclophosphamide che sono alto abbastanza to reduce anti-GM1 antibody titolo by 60%, o più. Noi originally usati un iniziale dose of 3 g/M2 over 8 giorni seguito da chronic oral medicazione (100-150 - mg/giorno per 6 to 12 mesi). Più recent experience suggests that 6 monthly treatments con intravenoso cyclophosphamide (1g/M2), each preceded by due plasma exchanges, è egualmente efficace, ha fewer adverse effetti e utilizes a 50% a 70% lower cumulative dose del farmaco. Questa regimen producente a sustained riduzione in titolo of serico anti-GM1 anticorpi in approsimativamente 60% a 80% of pazienti. La maggior parte pazienti in whom antibody titolo sono ridotta mostrare funzionale beneficio. Remission solitamente persists per 1-3 anni; dopo which, antibody titolo spesso rise e debolezza recurs. Retreatment Può then be necessaria.

Deciding whether to trattare pazienti con D-LMN sindromi senza electrodiagnostic evidenza of demielinizzazione può essere difficile. Titolo alto of serico IgM anti-GM1 anticorpi sono a utile indicator che un D-LMN sindrome può essere immune- mediata e trattabili. Evidence of demielinizzazione on sural nervo biopsy Può quindi be helpful in this regard. Misurabile aumento in forza dopo il trattamento con HIG Può provide support per ulteriori immunotherapy, con agenti such come cyclophosphamide o ulteriori periodic HIG infusions.

2. Differential Diagnosi of Motor Neuropathies

Motor neuropathies e motor neuron malattie. Alcune motor neuropathies sono stati classified come SLA variants, con predominantemente LMN segni e axonal alterazioni on electrodiagnostic studies. Certain caratteristiche can aid nel differenziazione fra motor neuropathies e SLA. Pazienti con motor neuropathies Può have preservato riflessi in debole muscoli, ma overt spasticità e bulbar caratteristiche sono conspicuously lacking. Questa è in contrast to pazienti con SLA who spesso have prominent upper motor neuron e bulbar findings. The prolungata course that è spesso notati in pazienti con motor neuropathies quindi helps to differentiate their sindromi dal tipiche SLA. Acquisita motor neuropathies la maggior parte delle spesso produce asimmetrico debolezza. Questa Modello è solitamente clinically distinct dalla prossimale simmetrica debolezza that characterizes la maggior parte delle della ereditaria spinali muscolare atrophies.

Numerose lower motor neuron sindromi sono stati descritti che sono of uncertain eziologia e could be malattie della assoni motori o cellule corpo. A majority of pazienti con D-LMN sindromi have neither evidenza of periferici nervo demielinizzazione nor serico anti-ganglioside anticorpi. These pazienti tend che hanno più rapidamente progressive debolezza than è tipiche per the immune-mediata motor neuropathies. In contrast to tipiche SLA, molti D-LMN pazienti mai sviluppo bulbar disfunzione. Ci sono no riportati of risposta to immunosuppressive trattamento in D-LMN pazienti con neither demielinizzazione nor serico autoantibodies. Alcuni pazienti sviluppo progressive asimmetrico lower motor sindromi con predominanti Early debolezza in prossimale musculature (P-LMN sindromi). Characteristic caratteristiche includono late-età insorgenza, male predominanza (85%) e iniziale segni di debolezza nel estremità superiori (80%). Progressione è lenta. Debolezza è spesso confinata a uno o due extremities per 3 a 5 anni. Elettrodiagnostica studies mostrare solo evidenza of axonal perdita. Alcuni pazienti con P-LMN sindromi (30%) have selective serico antibody Legante to GA1 ganglioside. Comunque, there è no evidenza that P-LMN sindromi risponde to immunosuppressive trattamento.

MMonomelica Amiotrofia, a sindrome that affects mainly giovani (15 a 25 anni) maschi (80%), presenti con debolezza della distal musculature of uno upper estremità that progresses per 1 a 2 anni e then remains stable. Qualche paziente sviluppo debolezza nel opposite arto, lieve sensory sintomi o tremor. Elettrodiagnostica studies mostrare denervazione nel arti affetti. Ci sono no associati serico anticorpi.

Rare pazienti con paraneoplastic LMN sindromi sono stati riportate. The best descritti of queste è a subacute motor neuronopathy associati con linfomi, such come Hodgkin’s malattie. Progressive, asimmetrico debolezza sviluppos, la maggior parte delle Gravemente nel gambe, at times when the neoplasm è in remission o durante irradiation. The debolezza è raramente gravi, e spesso stabilizzata o aumentante over un periodo di mesi to anni. Pathological studies mostrare a perdita of motor neurons nel ventral horn della midollo spinale e alcuni coinvolgimento of sensory tracts. LMN coinvolgimento ha quindi been descritti come un occasional part della paraneoplastic encephalomyelitis e sensory ganglionopatia sindromi that Avviene in association con anti-Hu anticorpi. There è no chiara evidenza that there è un aumentato incidenza of paraneoplastic "tipiche" SLA sindromi, con upper e lower motor neuron coinvolgimento. A pochi pazienti con SLA-simili sindromi e neoplasms, includono renal cellule, lung e lymphoma, sono stati riportate to improve o stabilize dopo il trattamento della cancer.

Immune demielinizzanti Neuropathies. Sebbene MMN e CIDP sono ambedue demielinizzanti neuropathies, the differenze in their clinical, elettrofisiologiche e immunologic caratteristiche sono più prominent than their similarities. MMN comunemente presenti con distal asimmetrico debolezza while in CIDP, prossimale simmetrica debolezza è a più comune finding. The remitting e relapsing course that può aversi in CIDP è uncommon nel motor neuropathies. Pazienti con MMN raramente have significante sensory sintomi while in CIDP, sensory segni sono the rule. elettrofisiologiche esaminazione Può mostrare Blocco di conduzione in ambedue conditions. Comunque, altre caratteristiche of demielinizzazione such come prolungata distal latenza e slowed conduzione velocities sono più prominent in CIDP. Abnormalities in sensory nervo conduzione studies sono solitamente seen in CIDP, ma non in MMN, unless complicata by another malattie process. The spinali fluid examination shows marcatamente aumentato proteina concentrazione nel majority del Cases of CIDP while this alterazioni è rare in pazienti con MMN. Titolo alto anti-GM1 anticorpi come well come più specifico modelli of autoantibody reactivity (vedi above) sono comune in MMN. In CIDP anti-GM1 anticorpi sono insolite. serico autoantibody Legante to tubulin è più comune. Finally, differenze nel frequenza of therapeutic risposta to prednisone e plasma lo scambio (comune in CIDP, ma rare in motor neuropathies) define a practical differenza nel management della due malattie.

Altre immune-mediata demielinizzanti neuropathies have più sensory coinvolgimento e sono raramente confused con MMN. Anti-MAG neuropathies sono spesso associati con debolezza, ma sensory perdita è la maggior parte delle spesso the presentazione, e disabilitante, feature della malattie. Neuropathies con anti-sulfatide anticorpi e GALOP sindrome have persino più predominanti sensory coinvolgimento. POEMS sindrome Possono produrre gravi debolezza ma this è accompanied by prominent sensory perdita e sistemiche segni.

3. Illustrative cases

CASE 2: A 52 anno old male notati a right piedi cadenti. Durante the next 6 mesi debolezza e crampi became progressivamente worse nel gamba destra e quindi sviluppato nel sinistra gambe. On examination there was asimmetrico debolezza, predominantemente nel gambe. Muscle tone was normale. Cranial nervi were normale. Tendon riflessi were assenti at the right ankle, ma 2+ altrove. Sensazioni was normale. Elettrodiagnostica esaminazione showed denervazione in toracici paraspinosi muscoli e ambedue lower extremities. Conduzione nervosa velocities were normale. No serico anti-GM1 anticorpi were detected.

COMMENT: Questa paziente ha relativamente rapidamente progressive debolezza con evidenza of coinvolgimento of lower, ma non upper, motor neurons. The clinical course è più rapida than that solitamente seen in MMN. The la maggior parte delle appropriate diagnostic categories would be the older term, e#147;progressive muscolare atrophy”, o, descriptively, e#147;lower motor neuron sindrome”. Such pazienti Può non sviluppo bulbar, o upper motor neuron, segni e mai meet diagnostic criteria per SLA. Denervation nel toracici paraspinosi muscoli è più suggestive di una motor neuron malattie che un motor neuropatia. Con no evidenza of demielinizzazione o serico anticorpi to suggeriscono un immune eziologia per the sindrome, it è probabile that this paziente will have continuo progressione di debolezza that does non risponde to immunosuppressive treatments.

CASE 3: A 55 anno old man was chiamati per possibili immunosuppression to trattare a lower motor neuron sindrome con anti-GM1 anticorpi. He had notati l'aumento difficoltà climbing stairs e crescono dal a chair per 10 a 15 anni. In recent anni his speech had diventare slurred e he necessaria più time to eat. On general examination there was lieve gynecomastia. Neurologico esaminazione showed debolezza e fascicolazioni della lingua e face. The lingua showed gravi atrophy. Moderate simmetrica, prossimale debolezza was presenti. Tendon riflessi were difficile to elicit. Sensazioni was ridotta to tutti modalities distally nel feet. Elettrodiagnostica esaminazione showed chronic denervazione, la maggior parte delle prominent nel face, lingua, e prossimale muscoli. Repeat anti-GM1 antibody esaminazione showed a Modello of polyreattive serico IgM Legante to gangliosidi GM1 e to histone H3 at titolo of riguardo 1,500.

COMMENT: The pazienti debolezza was prossimale e simmetrica, più tipiche of ereditata motor neuron malattie than of acquired motor neuropathies. Sebbene the paziente had alto titolo of anti-GM1 anticorpi, the Modello of Legante was polyreattive. Polyreattive anticorpi sono non specifico per immune motor sindromi, e sono quindi trovata in 3% a 5% pazienti con SLA e adulti-insorgenza spinali muscolare atrophies. Further esaminazione revealed un eccessiva numero of trinucleotide ripetizioni nel androgen recettore, a finding consistent con Collegate al cromosoma X ereditaria bulbo-spinali muscolare atrophy. Questa case emphasizes that determinazione della specificità of anti-GM1 anticorpi helps per determinare their clinical relevance. The polyreattive anticorpi in a paziente con caratteristiche atypical di una motor neuropatia were non, of themselves, un indication per immunosuppressive terapia.

Bibliography