WUSTL - Miopatie infiammatorie e immunitarie: Acquisite

Fondazione FONAMA

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Monday 05 May 2008

Dopo 41 anni e 5 mesi, nel maggio 2006 la magistratura di Trento ha riconosciuto l'esistenza e la gravità di quella malattia rara che nessuna altra istituzione o persona singola della provincia di Trento ancora mi riconosce, e per negare la quale mi perseguita.
Natale Marzari

MIOPATIE INFIAMMATORIE e IMMUNITARIE: Acquisite

CARATTERISTICHE GENERALI

Segni e dati di laboratorio
Altro sistemico
Anticorpi
Associazione con neoplasmie
CK: Serico
Debolezza
Dolore
Elettrodiagnostica
Lesioni cutanee
Patologia
Tipi HLA
Trattamento

Patologia
Calcinosi: Raggi X
Carenza di condroitina solfato C
Dermatomiosite
Fascite
Infiammazione: Modelli cellulari
Infiammazione: Muscoli
Miastenia grave
Miopatia anti-decorin (BJ)
Miosite con inclusione di corpi
Miosite focale
Necrosi: Fibre muscolari
Neonatale perifascicolare
Nodular granulomatose miosite
Particelle segnale riconoscimento
Vasculite: Vasi sottili e grossi

MIOPATIE INFIAMMATORIE SPECIFICHE O IMMUNITARIE
Miopatie immunitarie (Polimiosite +...) Aspetti generali Clinica Laboratorio Sottotipi e Caratteristiche comparative Miopatia infiammatoria brachio-cervicale Malattia del collagene vascolare Complementi: Carenza di C2 Farmaco-indotta Malattia del trapianto contro l'ospite Idiopatica t-RNA anticorpi sintetasi Jo-1 OJ Associata a malignità MAS anticorpo PM + Malattia mitocondriale (PM/COX-) Sarcoidosi Segnale riconoscimento Particelle anticorpi Disturbi sistemici e miosite U1-snRNP anticorpi Dermatomiosite Infantile Adulti: Mi-2 anticorpo - Adulti: Associata a malignità Adulti: EJ anticorpo + Adulti: PM-Scl anticorpo + Adulti: Amiopatici Mi-2 anticorpo + Miosite con inclusione di corpi Modelli animali Miosite sperimentale autoimmunitaria MHC classe I upregulation		Altre "Miopatie" Anti-Decorin (BJ) miopatia Miosite infantile acuta benigna Malattia celiaca Chondroitin sulfate C deficienza Sindrome mialgica eosinofila Fascite Miosite focale Quadricipite; Altro TRAPS Granulomatoso linfoistiocitosi emofagocitica Ereditarietà IM + macrofagi abbondanti Infezione Lyme miosite Miofascite macrofagica Miopatia Masticatoria Multinodulare polimiosite Miastenia grave Miopatie infiammatorie brachiocerviali Miosite Lymphorrhages Necrotizzante Con encefalopatia Paraneoplastica con Pipestem capillari SRP anticorpi Neonatale perifascicolare miopatia Orbitale Perimiosite Polimialgia reumatica Piomiosite Sarcocisti Sarcoidosi Trichinosi

Da: M Al-Lozi

Lesioni cutanee

Eritema

Papille di Gottron

Lesioni Nailfold

Di: Chinju, South Korea

Miopatie infiammatorie o immunitarie

Caratteristiche generali^³⁴

Anticorpi
CK: Serico
Elettrodiagnostica
Associazione con neoplasmie
Altro sistemico
Dolore
Patologia
Prognosi
Lesioni cutanee
Trattamento
Debolezza

Lesioni cutanee

Malattie associate
- Dermatomiosite, Tipo infantile
- Malattie cutanee con altre miopatia immunitaria sindromi
Eruzione eliotropa
- Edema rosso-porpora ± eritema
- Distribuzione
  - Faccia e palpebre superiori
  - Sulla superficie estensorie delle articolazioni
  - Simmetrica
  - Regioni esposte al sole
- Collegamenti esterni
  - Eruzioni facciali
  - Faccia e palpebre superiori
Segno di Gottron
- Cheratosi rosso-porpora, eritema atrofico, o maculare
- Sulle superfici estensorie delle articolazioni: Specialmente MCP, pIP e distale IP
- Malattia associata: Dermatomiosite
- Collegamento esterno: Segno di Gottron
Eritema
- Rosso-porpora leggero rigonfiamento
- Sulla superficie degli estensori delle mani, gomiti o ginocchia
- Aumento della squamosità secca
- Sulla superficie degli estensorie delle articolazioni delle dita
- Malattia associata: Anti-Jo1 e Anti-t-rna sintetasi anticorpo sindrome
Lesioni Nailfold
- Petechiae ed eritema
- Malattia associata: Dermatomiosite - Anti-Mi-2 anticorpo positive
Altre caratteristiche
- Eruzione più comunemente pruritica dell'eruzione con lupus eritematoso
- Lesioni cutanee spesso fotoaggravate
- Lesioni cutanee possono precedere miopatia e continua perfino con aumento della forza

Debolezza

Prossimale: La maggior parte delle dermatomiositi e polimiositi
Distale: Miosite con inclusione di corpi
Brachio-Cervicale: BCIM
Asimmetrica: Miosite con inclusione di corpi
Quadricipite: Miosite con inclusione di corpi; Polimiosite con fibre muscolari negative alla citocromo ossidasi
Extraoculare: Miosite orbitale
Deglutizione: Miosite con inclusione di corpi; Miosite granulomatosa; Associata a scleroderma
Episodica: Necrotizzante miopatia con capillari pipestem
Acuta: Infectious; Anti-segnale riconoscimento Particelle anticorpi

Dolore

Muscoli
- Dolore al movimento, palpazione o spontaneo
- Polimiosite o dermatomiosite con malattia del collagene vascolare
- Rabdomiolisi: Anti-MAS sindrome
- Scartata: Polimialgia reumatica
Articolazioni
- Artriti o artralgie non distruttive
- Anti-Jo1 e Anti-t-rna sintetasi anticorpo sindromi

Altre caratteristiche sistemiche

Malattia immunitaria comune: BCIM
Polmoni
- Ventilazione insufficiente: Dovuta a debolezza muscolare
- Malattia polmonare intrestiziale³²
  - Frequenza in PM/DM: 23%
  - Tempi: Prima della miopatia 20%; Con la miopatia 41%; Dopo miopatia 39%
  - Associazioni cliniche
    - Bassa associazione con neoplasmia
    - Più spesso refrattaria ai corticosteroidi
    - Prognosi semplificata: Alta associazione di morbidità e mortalità (14%)
      - Modello simil-Hamman-Rich : Acuta e lunga malattia
      - Capacità iniziale di diffusione del CO minore del 45%
      - Alveolite neutrofila
      - Polmonite interstiziale, solita
  - Anticorpi
    - Anti-Jo-1 e Anti-t-RNA sintetasi anticorpo sindromi: 31%
    - Si ha anche senza anticorpi miosite-specifici
  - Altro laboratorio: Valori più alti di
    - Velocità di sedimentazione degli eritrociti
    - Proteina C reattiva
  - Valutazione all'insorgenza ed in seguito: Esame della funzione polmonare; TC ad alta risoluzione
- Aspirazione polmonite
Cardiaco: Può essere associata con Prognosi semplificata
- Miocardite (PM)
- Malattia da vasostrizione (DM)
- Anormalee vasostrizione (DM): Prinzmetal's angina ? associata con Raynaud's
Gastrointestinale
- Esofagea
  - Frequenza: 37%
  - Coinvolgimento dei muscoli scheletrici o lisci
  - Trattamento: IVIg può essere efficace nei casi refrattari
- Ischemia intestinale: Infantile DM
Artralgia/Artrite: 40%
Segni infiammatori
- Febbre; Proteina C reattiva alta; Alta velocità di sedimentazione
- Polimiosite o dermatomiosite con malattia del collagene vascolare
Calcinosi
- Localizzazione: Muscoli e subcutanea
- Dermatomiosite: Infantile - Tarda
- Collegamenti esterni
  - Dermis, images
  - Pediatric Rheumatology, Review

Prognosi più seria

Coinvolgimento cardiaco
Insorgenza acuta
Febbre
Artrite
Ipergammaglobulinemia
Fibrosi polmonare: Malattia polmonare interstiziale

Creatine chinasi serica (CK)

Molto alta
Normale o lievemente elevata
- Miosite con inclusione di corpi; Polimiosite con citocromo ossidasi negative fibre muscolari
- Dermatomiosite: Adulti con patologia fasciale selettiva; Alcune DM infantili

Miopatie immunitarie: Associata con HLA⁴⁶

Miosite ad insorgenza adulta: Associata con Classe II aplotipo
- Malattia polmonare interstiziale: HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02 aplotipo
- PM contro controllo
  - Aumentati DQA1*05 > HLA-DRB1*03 e DQB1*02
  - Ridotti HLA-DRB1*07
- DM contro controllo: Aumentati DQB1*02 > HLA-DRB1*03 e DQA1*05
Malattia polmonare interstiziale
- Aumentati HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02 aplotipo
Jo-1 miosite
- HLA-DRw52; DR3 (90%); DQ2 (80%)
- Anti-sintetasi e Anti-PM-Scl
  - Generale: DRB1*0301; DQA1*0501; e DQB1*02
Anti-SRP miopatia
- HLA DRw52; DR5 (57%)
- Aumentati contro controllo: DRB1*02-DQA1*01-DQB1*06 e DRB1*11-DQA1*05-DQB1*03
PM-Scl
- DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02
U1-RNP

DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03

Anti-MAS miopatia
- DRw53; DR4
Anti-PL-12
- HLA: DR2 (45%); DR8 (27%); DQ1 (70%)
D-penicillamina
- HLA tipo DR4
GVH miosite
- Non associata con B8/DR3
Miopatia infiammatoria familiare
- Omozigote al loco HLA-DQA1
Dermatomiosite, infantile
- Aumentata la frequenza: B8, DR3 e A1 + B8 + DR3
- Classe II HLA: DQα1*0501 antigene (88%)
- DM: DMA*0103 e DMB*0102
Dermatomiosite: Mi-2 anticorpo positive: Associata con varie etnicità²⁷
- DR7 (75%), Triptofano alla posizione 9 della catena DRβ; DRB1*0701
- Caucasici (Mi-2): DRB1*07; DQA1*0201; DQB1*02
- Meticci adulti (Mi-2): DRB1*04; DQA1*03
Miosite con inclusione di corpi
- HLA tipi: DRβ1*0301, DRβ3*0101 (o DRβ3*0202) e DQβ1*0201
Sarcoidosi: Classe II HLA variazione allelic³⁹
- DRB1*1101: Associata con sarcoidosi in neri e bianchi (2x to 3x)
- DPB1*0101
- DRB1*1501: Sarcoidosi in bianchi
- DRB1*0401: Occhi coinvolgimento in neri e bianchi
- DRB3: Midollo osseo nei neri
- DPB1*0101: Ipercalcemia nei bianchi
Miofascite macrofagica
- HLA-DRB1*01

Associazione delle miopatie infiammatorie con neoplasmie¹⁵

Frequenza può dipendere dalla provenienza etnica
Rischio di maligna malattia
- Il più alto vicino al (3 anni) momento della diagnosi di miosite
- inferiori ma ? sempre presente > 3 anni dopo la diagnosi
- Principalmente in adulti
  - Più alto con l'aumentare dell'età ma rischio aumentato anche < 45 anni
  - Maschi = Femmine
- Associazione più forte con dermatomiosite che con polimiosite
Indagine di massa: Appropriata specialmente per specifica associazione al cancro at momento della diagnosi ed in seguito
Dermatomiosite (bianchi, nord europei o australiani)
- Rischio
  - Generale 32% (aumentato da 3x a 6x)
  - 58% delle neoplasmie sviluppate dopo la diagnosi di DM
- Associazioni specifiche
  - Organi: Ovaie (10.5x) > Polmoni (5.9x) > Pancreas (3.8x) >
    Linfoma non Hodgkin (3.6x) > Stomaco (3.5x) > Colon-rettale (2.5x)
  - Tipi di cellule: Squamose (specialmente maschi); Adeno; Ematiche
  - Aumentata mortalità dovuta al cancro
Polimiosite (Bianchi, nord europei)
- Rischio
  - Generale 15% (aumentato da 1.4x a 2x )
  - 69% of neoplasmie sviluppate dopo la diagnosi di DM
- Associazioni specifiche
  - Organi: Linfoma non-Hodgkin (3.7x) > Polmoni (2.8x) > Vescica (2.4x)
  - Tipo di cellule: Ematiche
Altre maligne associate a miopatie
- Miopatia necrotica
- Dermatomiosite con cancro
- Altro
- ? Miosite con inclusione di corpi

Anticorpi serici

Alterazioni elettrodiagnostiche

Breve durata dei potenziali polifasici delle untità motorie
Attività spontanee: Fibrillazione; Picchi d'onda positivi
Frequenza dei ritrovamenti tipici
- La maggior parte di: Dermatomiosite e Polimiosite
- Eccezionalmente: Sindromi permanenti a lungo, lentamente progressive
  - Si possono avere potenziali di lunga durata, o mancanza di attività spontanea

MRI³³

Tecnica: La sequenza segnale usata è grasso soppressante T2 pesata
Risultati
- Irregolare coinvolgimento dei muscoli ("edema")
- La maggior parte comunemente positiva nei muscoli deboli
- PM contro. DM: Simili cambiamenti nei muscoli; DM può inoltre avere "edema" nei tessuti molli

Patologia

Classificazione patologica delle
miopatie infiammatorie e immunitarie

Microvascolopatie
Dermatomiosite di tipo infantile
SRP miopatia
Miopatie con microvascolopatia
Miopatia con capillari pipestem
Patologia perimisiale
Miopatie + Jo-1 o t-RNA sintetasi Ab
Miopatie + Malattia polmonare interstiziale
Sindromi simil-dermatomiosite, adulte
Fascite
Perimiosite
Infiammazione focale mononucleare
Aggregati, inclusioni o mitocondriali Δ
    Polimiosite con malattia mitocondriale
    Miosite con inclusione di corpi
Infiammazione delle cellule B
    Miopatia infiammatoria brachio-cervicale
    Dermatomiosite di tipo infantile
Necrotica
Associata a malignità

Infiammazione
Patologia delle fibre muscolari
Capillari
Mitocondriale
Tessuto connettivo
Metalloproteinasi matriciale
MHC-I

Fuoco della infiammazione cellulare mononucleare
- Preminente
  - Miopatia infiammatoria brachio-cervicale: Perivascolare, perimisiale e endomisiale
  - Polimiosite con malattia mitocondriale
  - Miosite con inclusione di corpi
  - Dermatomiosite, infantili: Alcuni pazienti; Perivascolare
- Cellule B (CD20 positive):
  - La maggior parte comunemente si trova nella
    - Dermatomiosite
    - Miopatia infiammatoria brachio-cervicale
  - Raro o assente nella
    - Miosite con inclusione di corpi
- Selettiva o preminente localizzazione nell'endomisio
  - Polimiosite con malattia mitocondriale
  - Miosite con inclusione di corpi
- Associata molecole di adesione delle cellule infiammatorie³¹
  - Infiammazione precoce: SLe^x/E-selettina
  - Infiammazione intermedia: LFA-1/ICAM-1; Bassa nella polimiosite
  - Infiammazione tardiva: VLA-4/VCAM-1; Comune nella "polimiosite"
- Minore o nessuna
  - Polimiosite acuta: Infiammazione generalmente associata con fibre muscolari necrotiche
  - Alcune dermatomiositi infantili
  - Miopatia necrotica paraneoplastica
  - Anti-Decorin (BJ) miopatia
  - Paraneoplastica
  - SRP sindrome
Patologia delle fibre muscolari
- Necrosi: Abbondante
  - Paraneoplastica: Necrosi regionale
  - Jo-1 associata a miosite: Fibre necrotiche sparse
  - SRP sindrome: Fibre necrotiche sparse
  - Pipestem capillari
- Invasione focale di cellule CD8 e macrofagi
- Dimensioni
  - Variata: Solitamente atrofica e normale
  - Ipertrofia: Rara, eccetto che nella IBM
- Fibre rigeneranti e immature: Comune nella maggior parte dei sottotipi di miopatie immunitarie
- Patologia perifascicolare delle fibre muscolari: Modelli morfologici
  - Atrofia: Dermatomiosite; Miosite focale
  - Cambiamenti miopatici (degenerazione e rigenerazione): Jo-1 associata miosite
  - Sottili cambiamenti miopatici: Fascite; Perimiosite
- Patologia mitocondriale
  - Fibre sparse COX- e SDH+: Miosite con inclusione di corpi; Polimiosite con fibre muscolari COX-
  - Fibre muscolari perifascicolari con ridotta colorazione COX: Dermatomiosite di tipo infantile
Patologia dei capillari
- Dermatomiosite di tipo infantile: Ridotti di numero nelle regioni perifascicolari; Ingranditi; C_5b-9 deposito
- SRP miopatia sindrome: Ingranditi; C_5b-9 deposito
- Pipestem capillari: Ingranditi; Pareti assottigliate
Tessuto connettivo
- Endomisio
  - Solito: Lieve, aumento irregolare nel tessuto connettivo endomisiale
  - Marcatamente e rapidamente aumentato: SRP miopatia
- Perimisio
  - Modello della patologia
    - Frammentazione
    - Ampliato
  - Preminentemente anormale in
Metalloproteinasi matriciale sovra regolazione¹⁶
- MMP-1 (interstiziale collagenasi)
  - Localizzazione: Attorno le fibre muscolari del sarcolemma; Fibroblasti
  - Malattie: Specialmente DM e PM
- MMP-2 (Gelatinasi A)
  - Miosite: Non-necrotica e fibre muscolari MHC espressione-classe-I; Inclusioni in IBM
  - Miosite e altre malattie: Vasi endomisiali; Fibre muscolari rigeneranti
- MMP-9 (Gelatinasi B)
  - Linfociti T (Citotossica)
  - Miosite e altre malattie: Vasi endomisiali; Fibre muscolari rigeneranti
Maggiore istocompatibilità complessi classe I (MHC-I)⁴⁵
- Muscoli normali
  - Capillari endoteliari: Fortemente espressa
  - Fibre muscolari: Assente
- Fibre muscolari rigeneranti: MHC-I comunemente espressa
- Miopatie immunitarie
  - Fibre muscolari
    - Espressa sulla superficie e variabilmente nel sarcoplasma
    - Comunemente presente nelle fibre muscolari con normale morfologia
    - Può trovarsi in assenza di infiammazione
    - Subcellulare: Può accumularsi nel reticolo endoplasmatico
      - Proteine aberrantemente ripiegate estratte da ER dentro il citosol: Derlin-1 gioca un ruolo
      - Porta alla degradazione di 26S proteosomi (ERAD) nel citosol
    - Dermatomiosite: Può essere selettivamente preminente nelle fibre muscolari perifascicolari
    - Miosite con inclusione di corpi: Comune nelle regioni focali della invasione delle fibre muscolari
  - Cellule infiammatorie: Fortemente espressa
- Composizione proteine MHC classe I: Complesso trimolecolare
  - Glicoproteina catena spessa transmembranale (H)
  - Microglobulina β2: Non covalentemente associata a proteine solubili
  - Peptidi brevi: 8–10 AA derivati da proteine endogene
- Superfamiglia di proteine MHC classe I
  - Classica: Presenti antigeni intracellulari linfociti T CD8⁺ citotossica
    - Umano: HLA-A, HLA-B e HLA-C
    - Topo: H-2K, H-2D e H-2L
  - Non classica: Funzioni distinte dalla presentazione antigenica
    - Umano: HLA-E, HLA-F e HLA-G
    - Topo Qa1, TL
    - Relativa alla catena MHC classe I

Trattamento

Corticosteroidi
- Regimi di dosaggio
  - Prednisone: Orale; Giornalmente o qod; Dose iniziale 6o a 100 mg al giorno
  - Solumedrol: Endovenoso; Dose iniziale per adulti 1 gm qd x 5 giorni; Seguito da 1 gm q settimana
- Caratteristiche predittive della risposta agli steroidi della miopatia immunitaria
- Caratteristiche predittive della resistenza agli steroidi della miopatia immunitaria
Immunoglobulina umana (IVIg): La maggior parte utile per
- Infantile dermatomiosite
- Disfunzione esofagea
Azatiopirina
Metotressato
Ciclofosfamide
Ritussimab: Per le microvascolopatie

MIOPATIE IMMUNITARIE ("Polimiosite" + Altre sindromi)

Sottotipi
Caratteristiche cliniche
Laboratorio
Trattamento

MIOPATIE IMMUNITARIE: Caratteristiche cliniche

Debolezza muscolare
- Prossimale > Distale
- Simmetrica
- Regioni elettive per la debolezza: Disfagia; Collo posteriore; Quadricipite
Età di insorgenza: Solitamente > 20 anni
Progressione: Mesi
Dolore
- 30%; Specialmente con associata malattia del tessuto connettivo
- Scartate: Polimialgia; Artrite; Fascite; Rabdomiolisi
Malattie associate
- Cardiaco: Aritmie; Cardiomiopatia infiammatoria
- Polmonare: Debolezza dei muscoli respiratori; Malattia polmonare interstiziale
- Esofagea paresi
  - Più di 1/3 con debolezza muscolare
  - Meno di 2/3 con scleroderma
- Malignità: Lieve aumentato rischio
- Autoimmunitarie
  - Lupus
  - Sjögren's
  - Sindrome da anticorpi antifosfolipidi⁹: Da 5% a 8%
- Tireotossicosi
  - Rara
  - CK alto: Il CK nell'ipertiroidismo è solitamente basso
  - Si può risolvere con i soli farmaci anti-tiroidei

MIOPATIE IMMUNITARIE (Polimiosite): Caratteristiche di laboratorio

CK Serico: Normale o alto (fino a 100 volte il normale)
EMG: Miopatia irritativa
- Piccola ampiezza, brevi, unità motorie polifasiche
- Fibrillazione; Picchi d'onda positivi
Anticorpi
- Malattia-specifici
- Malattia-associata

MIOPATIE IMMUNITARIE (Polimiosite): Patologia muscolare

MIOPATIE IMMUNITARIE (Polimiosite): Sindromi

Sindrome	Caratteristiche distintive
Idiopatica	Debolezza prossimale; CK alto; Miopatie infiammatorie
Malattia del collagene vascolare	Mialgie; Insorgenza più giovanile Scleroderma e mixedema malattia del tessuto connettivo
Anticorpi anti-t-rna sintetasi Jo-1 anticorpi	Polmonite interstiziale; Raynauds; Artrite Patologia perimisiale
Segnale riconoscimento particelle anticorpo	Insorgenza acuta; Grave debolezza Patologia dei capillari; Fibrosi
MAS anticorpo	Insorgenza acuta; Rabdomiolisi
Brachio-Cervicale	Debolezza brachio-cervicale; Infiammazione delle cellule B
Farmaco-indotta	Penicillamina D
Familiare	Omozigote al loco HLA-DQA1
Reazione trapianto contro ospite	Da 7 a 24 mesi dopo BMT
Granulomatoso	Sarcoide; Immune; Infezioni
Sarcoidosi	Miopatia; Neuropatia; Malattia polmonare
Malignità (Necrotica)	Insorgenza rapida; Pazienti più vecchi; Miopatia necrotica
Mitocondriale (P-COX)	Debolezza dei quadricipiti; Età di insorgenza più avanzata; Resistente agli steroidi
Altre malattie sistemiche	HIV; Fasciti

Idiopatica miopatia immunitaria (Polimiosite)
- Debolezza: Prossimale > Distale; ± Facciale (Lieve); Simmetrica
- Mialgia: Solo 20%
- CK Serico: Alto
- EMG: Miopatia; Irritativa con fibrillazioni e + picchi d'onda
- Biopsia muscolare: Miopatia; Infiammazione
Miosite + malattie del collagene vascolare

Charcot
- Generale
  - Più giovani: Età media = 35 anni
  - Femmine:Maschi = 9:1
  - Dolore muscolare e artralgia più comuni
  - Miosite-sovrapposta anticorpi
  - Più probabile risposta a bassi dosaggi di corticosteroidi
- Scleroderma
  - Insorgenza: Adulta o infantile
  - Malattia muscolare
    - Frequenza: 14% al 17%
    - Debolezza
      - Prossimale: Spesso lieve
      - Insorgenza: Media = 6 anni dopo inizio SSc
      - Decorso: Spesso non-progressivo
    - Associate
      - Età: Più bassa della media; 44 contro 51 anni
      - Rapporto maschi:femmine : Più alto della media
      - Diffuso SSc cutaneo > Limitato SSc cutaneo
      - Più alta prevalenza di
        
        Coinvolgimento cardiaco
        
        Fibrosi polmonare
        
        Cute: Pigmentazione; Riportate Mani da meccanico (eruzioni ipercheratotiche agli angoli delle dita)
        
        Contratture delle dita
      - Anticorpi
        
        Contro PM-Scl-75
        
        Non anticentromeri
  - Clinica: Altro
    - Disfagia dovuta a più bassa disfunzione esofagea
    - Fenomeno di Raynaud
    - Alterazioni cutanee: Simil-scleroderma; Su faccia e mani
    - Cardiomiopatia, dilatativa: Da lieve a grave; Difetti di perfusione miocardiale; Bambini
    - Malattia polmonare: Restrittiva
  - Laboratorio
    - Anticorpi PM-Scl
    - ANA: Modello nucleare omogeneo
    - EMG: Miopatici
    - CK Serico: Può essere alto
    - Patologia muscolare: Non ben definita
  - Trattamento: Corticosteroidi; Ciclosporina; Metotressato
- Mixedema malattia del tessuto connettivo
  - SLE; Sclerosi sistemica; Miopatia infiammatoria
  - Malattia muscolare spesso lieve e non-progressiva
  - Anticorpo U1-RNP
- Vedi anche: Miopatia infiammatoria brachio-cervicale
Miosite + anormalità mitocondriali nei muscoli ⁴²
- Età di insorgenza: Media 61 anni; Gamma da 43 a 71 anni
- Debolezza
  - Quadricipiti iniziale e maggiormente colpiti (90%)
  - Prossimale
  - Distale (30%)
  - Face (50%)
  - Simmetrica (80%)
  - Progressione: Lenta
    - Generale: 4% per anno
    - Estensore delle ginocchia: 8% per anno
- Laboratorio
  - CK Serico: Normale o lievemente elevato; Gamma da 54 a 1200
  - Patologia muscolare
    - Fibre muscolari citocromo ossidasi negative e SDH positive: 4% al 27% di tutte le fibre
    - Infiammazione endomisiale
    - Invasione focale delle fibre muscolari di cellule infiammatorie
    - Delezioni del mtDNA (90%): Multiple
- Trattamento
  - Metotressato: 10 mg/settimana; Più efficace in pazienti con < 10% di fibre COX-
  - Pazienti non rispondenti al trattamento possono mostrare IBM alla ripetizione della biopsia muscolare
  - Terapia con corticosteroidi: NO risposta

Sindrome da anticorpi anti-Jo-1

Medio torace

Basso torace

Polmonite interstiziale: Jo-1 miosite

Linear Modello predominating at bases
Progressione da fine a grossolana
Honeycombing
sottili lungs
Hilar adenopatia è presente in this paziente

Clinica
- Epidemiologia
  - Insorgenza: Spesso in primavera
  - Femmine > Maschi
  - Occorrenza etnica
    - Relativamente comune nei caucasici (20% al 30%)
    - Insolita nei meticci (5%)
- Insorgenza: Può essere debolezza o caratteristica sistemica
- Debolezza
  - Distribuzione: Prossimale; Simmetrica
  - Grado: Da lieve a grave
  - Prevalenza: Succede a molti ma non a tutti anti-Jo-1 pazienti
- Mialgie
- Cute
  - Raynaud's: 60%
  - Mani da meccanico (eruzioni ipercheratotiche agli angoli delle dita): 20% al 70%
  - Vasculite leucocitoclastica: Iowa collegamento esterno
- Malattia polmonare interstiziale
  - Dispnea; Tosse
  - Patologia
    - Tipi
      - Polmonite interstiziale non specifica (NSIP)
      - UIP
      - Bronchioliti obliteranti organizzanti polmonite (BOOP)
    - Infiammazione
    - No granulomi
  - Decorso
    - Rispondente agli steroidi in alcuni
    - Progressive in altri (30%)
  - Collegamento esterno: Upstate
- Artrite
  - Non-erosiva
  - Siero-negativa
  - Mani
  - Mano Raggi X: Collegamenti esterni A e B
    - Gonfiore: Giunture IP e vicino al processo stiloide ulnare
    - Osteopenia periarticolare
    - Piccole, simmetriche erosioni agli angoli delle giunture: PIP e IP dei pollici
- Sistemico: Febbre
Laboratorio
- Anti-Jo-1 anticorpi
  - Obiettivo dell'antigene: Istidil t-RNA sintetasi
  - LgG1 serica
  - Modello immunofluorescenza HEp-2: Citoplasma ingrassato
  - Specificità > 95%
  - Altro anticorpo associato: Anti-Ro52
  - Il titolo degli anticorpi anti-Jo-1 può essere associato con l'attività della malattia
  - Effetti della istidil t-RNA sintetasi²⁹
    - Induce la migrazione dei leucociti
      - Interagisce con il recettore-5 della CC chemochina
      - Simile ad altre sintetasi antigeniche tRNA (serina; asparagina)
    - Sintetasi tRNA non-antigeniche: Nessun effetto
  - Specificità cliniche: Miosite o caratteristiche sistemiche della sindrome
- CK Serico: Da lievemente a molto alto (da 300 a 30.000)
- Associazioni HLA
  - HLA-DRw52; DR3 (90%); DQ2 (80%)
  - Anti-sintetasi, generale: DRB1*0301; DQA1*0501
- Velocità di sedimentazione: Alta in 60%
- ANA: Alta (> 1:160) in 10%
- Anemia (30%)
- EMG: Miopatia irritabile
- Calcinosi (24%)
- Gabbia toracica raggi X o CT
  - Fibrosi interstiziale in distribuzione basilare e periferica
  - Collegamento esterno: Upstate
Patologia muscolare
- Tessuto connettivo perimisiale
  - Frammentazione
  - Infiammazione: Macrofagi predominanti
- Miopatia
  - Atrofia perifascicolare, degenerazione e rigenerazione
  - Più comune nelle regioni vicino al tessuto connettivo patologico
  - La maggior parte preminente in pazienti con debolezza più grave
  - Infiammazione nelle regioni endomisiali e perivascolari meno comune che in altri tipi di PM
- Densità dei capillari: Normale
Prognosi: Alta mortalità secondo il coinvolgimento sistemico (polmoni)
Trattamento: Corticosteroidi
Jo-1 antigene: Istidil t-RNA sintetasi
- Localizzazione delle proteine: Alta espressione in cuore, reni e muscoli scheletrici
- funzione: Ruolo accessorio nella regolazione della sintesi delle proteine
- Famiglia
  - Aminoacil-trasfer RNA sintetasi
  - Collegamento esterno: Expasy
  - Vedi anche
    - Miosite anticorpi-specifica contro altre tRNA sintetasi
    - Malattia genetica della glicil tRNA sintetasi: Distale SMA, tipo V; CMT 2D

Sindrome da segnale di riconoscimento particelle anticorpali (SRP)
- Epidemiologia
  - Femmine > Maschi
  - Insorgenza
    - Età di insorgenza: 4a e 5a decade
    - Acuta: Da settimane to mesi
    - Stagione autunnale: Da luglio a gennaio
- Clinica
  - Debolezza
    - Grave: 0/5 in alcuni muscoli prossimali
    - Prossimale > Distale (40%)
    - Simmetrica
    - Braccia e gambe
  - Mialgie
  - Sistemico
    - Cardiaco: Palpitazioni; Dispnea allo sforzo
    - Raynaud fenomeno (30%)
    - Non alterazioni cutanee
  - Decorso
    - Grave o fulminante
    - Ricorrenze frequenti
    - Mortalità: Alta
- Laboratorio
  - CK Serico: Da alto a molto alto
  - HLA
    - DRw52; DR5 (57%)
    - Aumentati rispetto al controllo: DRB1*02-DQA1*01-DQB1*06 e DRB1*11-DQA1*05-DQB1*03
    - Aumentati rischio: HLA-B*5001; DQA1*0104
  - Obiettivo anticorpale: Particelle di riconoscimento anti-segnale, subunità 54 kD e 72kD
- Patologia muscolare
  - Miopatia: Degenerazione; rigenerazione; Fibre di dimensioni variate (Bimodale)
  - Tessuto connettivo endomisiale: Aumentati presto nel corso della malattia
  - Capillari endomisiali: Ridotti numero; Ingranditi; C_5b-9 deposito
  - Infiammazione: Piccole o nessuna
  Trattamento: Corticosteroidi
  - Più efficace: Presto nel decorso; Con lieve debolezza
Sindrome anticorpale anti-MAS
- Età di insorgenza: Media ~36 anni
- Durata della malattia: Breve (Insorgenza acuta)
- Clinica
  - Rabdomiolisi: Alcolica
  - Mialgie (50%)
  - Cardiaco: Palpitazioni
- Laboratorio
  - Anti-Mas Obiettivo anticorpale
    - Proteina di legame tRNA^Ser
    - Gioca un ruolo nell'incorporazione della seleno-cisteina
  - CK Serico: Alto
  - HLA associazioni: DRw53; DR4
- Trattamento: Steroidi rispondenti
Miosite con anticorpi alla U1piccola ribonucleoproteina nucleare (U1-snRNP)²⁸
- Epidemiologia: Predominantemente femmine
- Insorgenza
  - Età: Media da 36 a 48 anni
  - Segni: Mani gonfie; Fenomeno di Raynaud; Debolezza
- Clinica
  - Muscoli
    - Debolezza: Prossimale; Da lieve a grave
    - Disfagia
    - Disagio: Mialgie; Crampi
  - Altri sistemi d'organo
    - Polmoni: Polmonite interstiziale; Capacità vitale ridotta dovuta in primo alla malattia polmonare
    - Artrite: Simmetrica; Non-distruttiva; Giunture distali
    - Raynaud: Alcune pazienti
    - Sicca: Alcune pazienti
    - Linfoadenopatia (20%)
    - Neurologico: Meningite linfocitica (20%)
    - Sistemico: Febbre; Perdita di peso
- Laboratorio
  - Anticorpo legante to snRNP serico
  - ANA: Da 1 a 1.600
  - CK Serico: Da 560 a 14.000
  - Marcatori di infiammazione: Alta velocità di sedimentazione e Proteina C reattiva; Iperfibrinemia; Ipergammaglubulinemia policlonale
  - reumatoide Fattore
  - EMG: Miopatia irritativa
  - Biopsia muscolare: Miopatia attiva; Infiammazione linfocitica e macrofaga
- Anticorpi U1-snRNP
  - Categoria generale: Anticorpi miosite-sovrapposti
  - Tipi
    - Anticorpi nucleari U1-snRNP
      - Solo legame a U1-snRNP
      - Obiettivi: Proteine nelle particelle U1-snRNP; U1-70k, U1A, U1C (Occasionali)
      - Malattia associata: Mixedema malattia del connettivo tessuto; Può essere relativa all'attività della malattia
    - Anticorpi Sm
      - Legame alle proteine Sm
      - Inoltre precipitato di proteine U1, U2, U4/U6
      - Malattia associata: Lupus eritematoso sistemico
- Trattamento: Rapido miglioramento con corticosteroidi (settimane)
- Proteine U1-snRNP: funzione
  - Splicing Pre-mRNA
  - Vedi Spliceosomi
Miosite con Anticorpi OJ⁴⁹
- Anticorpo OJ = Anti-isoleucil-tRNA sintetasi
- Sindrome clinica
  - Età: Dai 25 ai 75 anni
  - Malattia polmonare interstiziale (100%)
  - Miopatia: Debolezza (57% al 89%)
  - Poliartrite (57%)
  - Eruzione cutanea: Nessuna
- Laboratorio
  - EMG: Miopatia irritativa
  - CK Serico: Normale a 3300; Alto con debolezza
  - Biopsia muscolare: Miosite
- Trattamento: Corticosteroidi
Miosite con altre miosite-specifici anticorpi
- Sindrome clinica
  - Simile a Jo-1
  - Più frequente coivolgimento cutaneo: specialmente con anti-EJ
  - Caratteristiche sistemiche con meno frequente miosite: anti-PL-12; anti-OJ
  - anti-PL-12: Comune nel sud-ovest USA
- Obiettivo antigene: Spesso t-RNA sintetasi
- HLA: DR2 (45%); DR8 (27%); DQ1 (70%)
Associata a malignità a miopatia necrotica
- Pazienti più vecchi
  - La maggior parte di > 40 anni
  - Più probabile con l'aumentare dell'età
- Debolezza: Prossimale; Simmetrica
- Decorso
  - Rapido; Grave debolezza disabilitante in < 2-3 mesi
  - Sopravvivenza: Relativa alla capacità di trattare la neoplasmia
- Neoplasmia
  - Polmoni
  - Gastrointestinale: Stomaco e Colon (Adenocarcinoma)
  - Prostata
  - Ginecologico (Petto)
- Cosa fare
  - Esame fisico: + Ginecologico e rettale
  - CT gabbia toracica e addominale
  - Stool guaiac
- CK Serico: Aumentato da 8x a 100x normale
- Istologia muscolare
  - Necrosi delle fibre muscolari: Foci stretti e larghi
  - Macrofagi: Fagocitosi e nell'endomisio
  - Poche cellule T focali infiltrate
  - Tessuto connettivo: Fosfatasi alcalina positiva
  - Complemento C5b-9 deposito nelle fibre muscolari
- Trattamento: Corticosteroidi; Migliora la miopatia se la neoplasmia è controllata
Miopatia infiammatoria brachio-cervicale⁴⁷
- Clinica
  - Insorgenza
    - Età: da 24 a 82 anni, Media 55 anni
    - Debolezza: Prossimale braccia
  - Debolezza
    - Braccia > Gambe
    - Prossimale > Distale
    - Collo posteriore (60%)
    - Asimmetria: Alcuni pazienti
    - Disfagia (30%)
    - Respiratorio (30%)
    - Debolezza massimale: Da 0% al 53% del normale
    - Progressione alla debolezza massimale: Mesi
    - Oculare: Ptosi o oftalmoplegia in 30%
  - Mialgie (20%)
  - Altro
    - Cute: Eruzione (10%)
    - Preminente perdita di peso (30%)
    - Artrite reumatoide (20%)
- Laboratorio
  - ANA +: 100%; titolo 1:80 a 1:5120
  - CK Serico: Da normale a elevato x 10
  - EMG: Miopatici; Attività spontanee
  - Decremento della stimolazione ripetitiva dei nervi: 40%
  - Anticorpi anti-AChR : 30%
- Patologia muscolare
  - Fibre muscolari necrosi e rigenerazione
  - Invasione focale di fibre muscolari: 60%
  - Deposito C5b-9 (MAC): Diffusamente nell'endomisio
  - Mononuclear focale infiltrate: 90%
    - Composizione: Cellule B presenti nella maggior parte dei pazienti; Alcuni foci senza Cellule B
    - Localizzazione: Perivascolare e Perimisiale
  - MHC-I espressione nelle fibre muscolari: 90%
  - CapillariMxA colorazione: 90%
Miosite + Miastenia grave⁴³
- Vedi anche: Miopatie infiammatorie brachio-cervicali
- Clinica
  - Descritti pazienti con polimiosite o dermatomiosite
  - Debolezza
    - Respiratorio
    - Bulbare
    - Generale: Prossimale > Distale; Può essere Braccia > Gambe
    - Oftalmoplegia
- Associazioni cliniche
  - Timoma: Comune
  - Cardiomiopatia
- Laboratorio
  - CK Serico: Lievemente alto
  - Anticorpi anti-AChR : Positivi
  - Rianodina recettore anticorpi: Presente
Miosite + Sarcoide
- Granuloma nei muscoli
- Miopatia
- Più probabile risposta alla immunoterapia della miopatia granulomatosa senza sarcoidosi
Miosite indotta da farmaci
- D-Penicillamina
  - Penicillamina D
  - Epidemiologia
    - Dose: Non chiara relazione
    - Frequenza: ~ 1%
    - Malattia trattata: Artrite reumatoide
  - Insorgenza
    - Ogni momento durante il trattamento
    - Da settimane ad anni dopo l'inizio del trattamento con farmaci
  - Clinica
    - Muscoli
      - Debolezza: Prossimale
      - Disfagia (40%)
      - Mialgie
    - Cute: Eruzione in alcuni pazienti
    - Cardiaco
      - Miocardite
      - Blocco di conduzione
    - Trattamento
      - Sospensione dei farmaci
      - ± Trattamento con corticosteroidi
      - Recupero comune
  - Laboratorio
    - CK Serico: Alto (75%) o Normale
    - EMG: Miopatia irritativa
    - Anticorpo Jo-1 : Un paziente riportato
    - Anticorpi AChR : Alcuni pazienti (25%)
    - ANA positivo: 80%
    - Associata
      - Carenza del fattore di complemento C2
      - HLA tipo DR4
  - D-Penicillamina può anche indurre
    - Miastenia grave
    - Neuromiotonia
    - Pemfigo
- Lupus ± miosite: Procainamide; Idralazina
- Interferone-α
- Fentoina: Miopatie infiammatorie con febbre, eruzione, linfoadenopatia e eosinofilia
- Olio tossico: Vasculite nei muscoli
- Farmaci con possibili relationship con miosite
  - Penicillina; Ipecacuana; Sulfonamide; Levodopa; Cimetidina;
    Leuprolide; Propiltiouracile; Carbimazolo
Malattia del trapianto contro l'ospite(GVHD)²
- Definizione e caratteristiche
  - Reazione immunitaria mediata da cellule
  - Mediata da: Cellule T citotossiche del donatore (CD8+) e cellule T helper secrete da linfochina
  - Produce reazione di ipersensibilità di tipo ritardata contro. le cellule del ricevente
  - Attivazione delle cellule T e GVHD la maggior parte grave
    - Donatore-ricevente HLA disparità complessi istocompatibilità maggiore
    - Accoppiamento incompleto nei loci HLA-A,B,C,Dr
    - Minore istocompatibilità antigeni può anche giocare un ruolo
    - Può accadere anche con fratelli e sorelle con HLA-accoppiato genotipicamente identico
  - Eterogeneicità clinica
    - Temporale
      - Alcuni con sequenze aggiuntive che finiscono con il coinvolgimento di organi
      - Alcuni si risolvono in un organo per riapparire in un altro
    - Differente coinvolgimento finale degli organi
  - Fasi
    - Acuta
      - < 100 giorni dopo il trapianto di midollo osseo
      - 1° coinvolgimento
        
        Cute: Esantema maculopapillare; Necrolisi epidermica
        Fegato: Simile alla 1° cirrosi biliare
        Ossa; Microangiopatia
    - Cronica
      - > 80 giorni dopo il trapianto di midollo osseo
      - Vario coinvolgimento clinico
        
        Cute: Simil-lichen planus; Simil-scleroderma; Vitiligine
        Lesioni lichenoidi: Orali ed esofageae
        Cheratocongiuntivite secca
        Bronchioliti ® Insufficienza polmonare ostruttiva
        Miosite
        Miastenia grave
        Polineuropatia demielinizzante immunitaria cronica (CIDP)
        ? Guillain-Barré
        Fascite
        CNS (Rare): Mielite; Neurite ottica
      - Anticorpi contro: Nuclei; dsDNA; Muscolatura liscia
  - Fattori di rischio
    - Età > 20
    - GVHD cronica: GVHD precedente acuta
  - Trattamento
    - Ciclosporina
    - Prednisone e azatiopirina: Associate con complicazioni da infezioni
- Malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) + Miosite³⁰
  - Relativa al trapianto (midollo osseo o cellule staminali)
    - Insorgenza: Da 7 a 55 mesi dopo il trapianto
    - Associata
      - Sempre con GVHD cronica
      - GVHD precedente acuta nel ~ 35%
      - Femmine donatrici
      - Mai con trapianti autologi
    - Frequenza: 0.6%; 49 per 100.000 persone-anno
    - Meccanismo: ? Risposta allo-autoimmunitaria
  - Generale
    - Età: 4 a 46 anni; Simil alla popolazione trapiantata generale
    - Maschi = Femmine
  - Muscoli: Clinica
    - Debolezza
      - Prossimale
      - Insorgenza: Acuta o subacuta
    - Mialgie: 60%
  - Altri coinvolgimenti d'organo
    - Frequenza: 80%
    - Membrane di bocca e mucose
    - Fegato
    - Occhi
    - Gastrointestinale: Esofago
    - Polmoni: Restrittiva > Ostruttiva
    - Artrite
    - Cute: Simil-lichen planus; Simil-scleroderma; Vitiligine; Non eruzione simil-dermatomiosite
  - Diagnosi differenziale
    - Ipotiroidismo autoimmunitario
    - Miopatia con perdita di miosina
    - Miastenia grave
  - Laboratorio
    - CK Serico: Alto nel 70%; Gamma da 49 a 8,400 U/L
    - Aldolasi: Alta nel 66%; Gamma da 5 a 88
    - Enzimi epatici: Alti nel 90%; Lievemente elevati
    - Anticorpi: ANA 33%; Muscolatura liscia 33%; Non miosite-specifici Ab
    - HLA: Non associata con B8/DR3
    - EMG: Miopatia irritabile
  - Patologia muscolare
    - Infiammazione
      - Tipo: Cellule T citotossiche (CD8 positive)
      - Localizzazione: Endomisio
    - Degenerazione delle fibre muscolari
  - Trattamento
    - Prednisone ± Ciclosporina o azatiopirina
    - In assenza di GVHD cronica trattamento può essere fermato dopo 1 o 2 anni
    - Mentre la GVHD cronica è in remissione possono svilupparsi segni di miosite
    - Risposta
      - Tempo: Da 2 a 7 mesi
      - Il grado della risposta non è relativo alle alterazioni nella GVHD
  - Modello animale
    - Stimoli: Trasferimento di splenociti parentali dentro alcuni ceppi di topo
    - Malattia sindrome: Simil lupus eritematoso sistemico
      - Miosite
      - Glomerulonefrite
    - Laboratorio
      - Anticorpi: ANA; Amino acido tRNA sintetasi; Trasferimento RNP
      - EMG: Miopatia irritabile
- GVHD + Neuropatie
  - Polineuropatia moto-Sensoria
    - Insorgenza: Con GVHD Da 6 a 8 mesi più tardi
    - Segni: Perdita Sensoria; Simmetrica; Distale
  - Neuropatia vasculitica ⁷: 1 caso con GVHD cronica
  - ? CIDP
Miosite + altre malattie sistemiche
- Sindrome da carenza immunitaria acquisita
- Malattia linfoproliferativa e gammopatia monoclonale
- Fascite
- Sindrome ipereosinofila
- Miastenia grave: Spesso associata con timoma e anticorpi recettori Ryanodyne
Miopatia infiammatoria familiare idiopatica
- Clinica: Simil alla PM sporadica
- Ridotta frequenza degli autoanticorpi miosite-specifici
- Fattore di rischio genetico: Omozigote al loco HLA-DQA1
- Probabilmente relativa a fattori multigenici
- Vedi anche: Ereditarietà miopatie infiammatorie
Polimiosite multinodulare¹⁷
- Epidemiologia: Riportati casi e patologia
- Insorgenza
  - Età: 4o a 76 anni
  - Progressione nel corso di mesi
- Clinica
  - Debolezza
    - Prossimale
    - Simmetrica
    - Disfagia (80%)
  - Noduli: Masse
    - Multiple
    - Localizzazione
      - Muscoli negli arti e tronco
      - Può variare nel tempo
    - Lievemente tenero
  - Malattie associate
    - Infezione da HIV
    - Infezione da epatite C
  - Decorso
    - Riportato miglioramento con trattamento immunosopressivo
    - Può avvenire miglioramento spontaneo
  - Scartata
    - Miosite focale
    - Miosite ossificante
    - Granulomatoso miosite
- Laboratorio
  - CK Serico: Da normale a molto alto (15x)
  - ConteggioCD4: 390
  - ANA: Spesso positive
  - EMG: Miopatia irritabile
  - MRI: Aumentato segnale T2 in allargamento; Gadolinium in aumento
  - Biopsia muscolare
    - Infiammazione
      - Plasma cellule
      - linfociti: Cellule B > Cellule T
      - Alcune regioni possono apparire granulomatose
    - Fibre muscolari: Necrosi; Sostituzione di cellule
    - Perimisio: Ampliato; Cellularità
- Trattamento
  - Corticosteroidi
  - Terapia anti-retrovirale

Polimiosite: Opzioni di trattamento

Solumedrol (i.v.): Meno effetti collaterali del prednisone orale
Prednisone
- Orale 100 mg q.d.; poi diminuire
- Latenza prima del beneficio: Da 1a 6 mesi
Azatiopirina
- 2.5 - 3 mg/kg/giorno
- Usata per ridurre la dose di prednisone
- Latenza prima del beneficio: Da 6 a 12 mesi
Metotressato
- Da 7,5 a 22,5 mg/settimana
- Dati come 1 o 2 dosi nel fine settimana
- Latenza prima del beneficio: Da 3 a 6 mesi
Ciclosporina
- Dose iniziale: 2.5 mg/kg b.i.d
- Latenza prima beneficio: Da 2 a 6 mesi

DERMATOMiOSITI

MiOSITI + ALTERAZIONI CUTANEE

Dermatomiosite
Caratteristiche cliniche
Laboratorio
Patologia
    Descrizione
    Istologia
Trattamento

Classificazione
Dermatomiosite
    Infantile
    Adulti
      Amiopatici
      Mi-2 anticorpo negative
      Associata a malignità
      Jo-1 anticorpo positive
      EJ anticorpo positive
      PM-Scl
    Infantile e Adulti
      Mi-2 anticorpo positive

Tim Miller

Dermatomiosite: Caratteristiche cliniche

Epidemiologia: Più alta frequenza in mesoamerica; inferiori nelle città del nord
Caratteristiche cliniche: Comune
- Frequenza: > 90% delle miopatie infiammatorie nei bambini
- Cute
  - Eruzione eritematosa: Eliotropa
    - Faccia e palpebre
    - Aree esposte al sole
    - Superficie estensibile delle articolazioni
  - Edema periorbitale
- Debolezza muscolare: Prossimale; Disfagia
- Contrattura delle giunturee
- Altre occasionali caratteristiche sistemiche
  - Oculare: Retinopatia; Congiuntiviti; Irititi; Uveiti
  - Cardiaco
    - Malattia vasostrittrice
    - Vasostrizione anomala
      - Prinzmetal's angina: ? associata con Raynaud's
Dermatomiosite sindromi: Caratteristiche specifiche
- Infantile (Juvenile) Dermatomiosite
  - Epidemiologia²³
    - Incidenza
      - Può variare col retroterra geografico e genetico
      - Da 0,14 a 0,5 per 100.000
    - Femmine > Maschi: Da 1.7x a 5x
    - Prodromi: ? Infezione respiratoria superiore
    - Altri fattori associati possibili
      - Vaccino contro l'epatite B
      - Somministrazione dell'ormone della crescita
      - Esposizione al sole: Eccessiva
      - Farmaci: Carticaina; Penicilamina
      - Prodromi virali: Coxsackie B; Parvovirus; Echovirus con collegata al cromosoma X ipogammaglobulinemia
      - Chimerismo nei muscoli e sangue periferico
      - HLA
        
        Classe II: DQα1*0501 antigene (88%)
        DM: DMA*0103 e DMB*0102
        HLA-A*68; DQA1*01
  - Caratteristiche cliniche
    - Debolezza: Generalizzata, prossimale > Distale; Simmetrica
    - Dolore muscolare
    - Eruzione cutanea
      - Distribuzione: Periorbitale; Superfici estensorie delle articolazioni; Collo anteriore e gabbia toracica
      - Eliotropa
      - Associata con edema e telangectasia
      - Esacerbata dalla luce
    - Contratture: Caviglie
    - Vasculite necrotizzante: Infartazione viscerale
    - Calcinosi
      - Subcutanea
      - Sotto le sonoe decolorate della cute
      - Ridotti frequenza con trattamento iniziale con corticosteroidi
    - Prognosi
      - Mortalità: 7%
      - Ricupero incompleto: Comune
  - Laboratorio
    - Linfociti B: Aumentati in percentuale dei linfociti circolanti
    - CK serico
      - Può essere normale alla presentazione
      - Alto in alcuni pazienti
    - Allotipi dell'immunoglobulina a catena y
      - Bambini meticci: Gm 1,3,17 5,13,21
- Dermatomiosite in adulti: Anticorpi Mi-2 negativi
  - Effusioni
  - Aritmie
  - Malattia polmonare interstiziale
  - Aumentati rischio di maligne
  - Mani: Raynaud's; Mani da meccanico (eruzioni ipercheratotiche agli angoli delle dita); Edema
  - Altre malattie del tessuto connettivo
    - Artrite reumatoide; Scleroderma; CREST
  - Autoanticorpi
    - Jo-1 (con artriti); PM-Scl; ANA
- Dermatomiosite: Anticorpo Mi-2 positivi
  - Epidemiologia
    - Più comuni nei meticci (Messico e Guatamala)
    - Frequenza relativa to: Intensità della radiazione ultravioletta superficiale³⁸
  - Età di insorgenza: Infantile > 3 anni; Adulti
  - Clinica
    - Simile alla sindrome Mi-2 negativi
    - Cute: Eruzione - segno a V, Segno a scialle
    - Coinvolgimento ungueale: Comune; Sovracrescita cuticolare
    - Insorgenza: Acuta
    - Clinica associata a malattie rare del tessuto connettivo
  - Laboratorio
    - ANA + (100%)
    - HLA tipo: Associata con varie ethnicità²⁷
      - DR7 (75%), Triptofano alla posizione 9 della catena DRβ; DRB1*0701
      - Caucasici (Mi-2): DRB1*07; DQA1*0201
      - Meticci adulti (Mi-2): DRB1*04; DQA1*03
    - Allotipi della immunoglobulin a catena y
      - Meticci adulti: Gm 1, 17, 21; Km 3; Anche Gm 2, 3, 23, 5, 13
- Dermatomiosite: Malignità associata
  - Femmine > Maschi
  - ? Età relativa: Media 50 anni
  - Malattia cutanea: Vasculiti cutanee
  - Neoplasmie³⁶
    - Ovaie stadio avanzato e uniforme epiteliare +...
    - Nasofaringea (Cina; Tunisia)
    - Petto
  - Sopravvivenza: 5 anni 38%; Media da 3 a 4 anni; Morte maggiorpartemente relativa al cancro
- Dermatomiosite amiopatica²⁴
  - Epidemiologia
    - Frequenza: 8% al 20 % of DM
    - Età di insorgenza: Solitamente adulti di media età; Occasionale giovanile o 9a decade
    - Sesso: Femmine > Maschi, eccetto che in Cina
  - Caratteristiche cliniche
    - Lesioni cutanee
      - Eritema eliotropo (69%)
      - Noduli di Gottron (54%)
      - Lesioni periungueali
      - Pruriti: Pazienti occasionali
      - Papille e macule eritematose violacee: Malinanza associata nei Cinesi
    - Altre caratteristiche cliniche: Raynauds; Artralgie
    - Forza: Normale
  - Laboratorio
    - CK Serico: Normale
    - Anticorpi antinucleari: Da 50% a 90%; Modello ingrassato
    - No Jo-1; Mi-2; PM-Scl
    - Muscoli: Alcuni pazienti con minimali alterazioni miopatiche o infiammatorie
  - Trattamento
    - Spesso conservativo senza immunosopressione
    - Corticosteroidi: Sistemici o topici
    - Idrossicloroquina
- Anticorpi EJ positivi
- Anticorpo PM-Scl positivi
- Farmaco indotta: Penicillamina D

Dermatomiosite: Caratteristiche di laboratorio

CK Serico: Normale o alto (fino a 30 volte il normale)
Anticorpi
- Insolita in pazienti nord americani
- DM atipiche: Mi-2; Jo-1
Mioglobinuria (sostenuta): Può essere la caratteristica di presentazione
Tipi di HLA (DM giovanile)
- Aumentati in frequenza: B8, DR3 e A1 + B8 + DR3
Fattore di necrosi tumorale α (TNF-α): Associato con allele 308A
- Aumentati in frequenza nella DM
- Malattia a decorso lungo
- Calcificazioni
- Aumentata produzione di TNF-α
EMG: Miopatia irritativa
- Unità motorie: Piccola ampiezza; Brevi; Polifasiche
- Attività spontanee: Fibrillazione; Picchi d'onda positivi
DM: Patologia
- Fibre muscolari: Patologia perifascicolare
  - Alterazioni miopatiche: Necrosi + fagocitosi; rigenerazione
  - Atrofia delle fibre muscolari
  - Attività della citocromo ossidasi: Ridotta
- Vasi
  - Depositi microvascolari
    - IgM
    - Componenti di complemento (C_5b-9)
    - TNF-α
    - ICAM-1
    - Recettore TNF 75-kd
    - MCP-1
      - Espressa diffusamente nelle arteriole (perimisiali e perifascicolari) e capillari²⁶
  - Endotelio: Gonfiore e microvacuoli + inclusioni
  - Capillari endomisiali: Ridotti di numero; Ingranditi
- Infiammazione (50%): Solitamente perivascolare

Dermatomiosite: Trattamento immunosuppressivo

Solumedrol (i.v.): Minori effetti collaterali del prednisone orale
Rx cronica tipica: Prednisone orale
- Rx iniziale: Da 1,0 a 1,5 mg/kg/q.d. (fino a 100mg) p.o.
- Continuara con
  - cambiare Rx ogni altro giorno alla stessa dose totale
  - Scalare lentamente 10 mg/mese fino a 60mg; quindi 5 mg/mese
  - Bambini possono scalare più frequentemente dal quantitativo
  - Adulti necessitano più spesso di una immunosopressione a lungo termine
Azatiopirina
Metotressato
Immunoglobulina umana (IVIg)
Grave o refrattaria debolezza: Trattamenti prima della cronica Rx
- Metilprednisolone intravenoso: 1 gr/giorno per 3 - 5 giorni
- Immunoglobulina umana: 1 gr/kg/giorno per 2 giorni

MIOSITE CON INCLUSIONE DI CORPI²²

Epidemiologia
- Preponderanza maschile: Da 60% a 75%
- Sporadica
Insorgenza
- Età: > 50 anni in 80%
- Debolezza
  - Gambe: 70%; Difficoltà con sedie o scale
  - Braccia, Distale: 15%
  - Difficoltà a degluttire: 10%
Caratteristiche cliniche
- Debolezza
  - Prossimale e distale: Distale predominante nel 20%
  - Estremità superiori ed inferiori
  - Asimmetrica
  - Focale regioni con più grave debolezza
    - Braccia: Polsi e flessori delle dita;
    - Gambe: Quadricipite; Flessori dorsali dei piedi
  - Muscoli comunemente risparmiati
    - Deltoide
    - Pettorali
    - Interossei (Mani)
    - Face
  - Progressione
    - Lenta da 5 ai 20 anni
    - ? Più rapida progressione a disabilità con inizio dopo 60 anni
- Atrofia muscolare: Proporzionata alla debolezza
- Riflessi tendinei: Diminuiscono con la progressione della malattia, specialmente alle ginocchia
- Disfagia (30%): 1/3 superiore dell'esofago; specialmente femmine
- Polineuropatia¹⁴
  - Solitamente subclinica
  - Sensorio > Motorio
  - Perdita di assoni mielinizzati nei nervi surali
- Coinvolgimento sistemico
  - Raro
  - Non forte associazione con malattie sistemiche
  - Associazioni riportate: Malattie immunitarie, polineuropatia
  - Non associata con malattie maligne
Laboratorio
- CK Serico: Lievemente elevato Da 2 a 5 volte; Può essere normale
- EMG: Miopatia irritabile; Si possono avere potenziali di lunga durata
- Patologia muscolare
  - Infiammazione endomisiale: Invasione focale delle fibre muscolari
  - Alterazioni miopatiche + gruppi di fibre sottili
  - Vacuoli orlati con materiale granulare e filamenti
    - Istochimica: Meglio visualizzate con colorazione rosso Congo
    - Contiene
      - Filamenti: Da 15 a 18 nm
      - Numerose proteine β-amiloide, Desmina; Ubiquitina; Transglutaminasi 1 e 2
  - Malattia mitocondriale: COX- fibre muscolari e multiple mDNA delezioni nel 50% di IBM
  - Ipertrofia delle fibre muscolari: Più comuni che nella polimiosite
  - Patologia in fibre muscolari morfologicamente normali
    - Accumulazione dif cristallina αB in alcuni fibre muscolari (fibre X)
    - Espressione di MHC-I sulla superficie della maggior parte delle fibre
- Deglutizione di bario: Disfunzione cricofaringea
- Studi sulla conduzione nervosa: Assenti potenziali surali in alcuni pazienti > 60 anni
- MRI muscolare: Infiltrazione di grassi della testa mediale del gastrocnemio
- Altro
  - Proteina M (20%): La maggior parte di IgG; λ > κ
  - HLA tipi: DRβ1*0301, DRβ3*0101 (o DRβ3*0202) e DQβ1*0201
  - ? Frequenza eccessiva dell'allele e4 dell'apolipoproteina E nei maschi con IBM
  - Livello 20x elevato dell'attività della transglutaminasi dei muscoli
Trattamento: Nessuno; Riportate poche risposte a Ig intravenoso o immunoassorbimento
Varianti: Ereditarietà autosomica dominante
- Caratteristiche cliniche simili alla IBM sporadica IBM
- Non associazione tipo HLA

MIOPATIE INFIAMMATORIE: Altre varianti

Assenza di solfato di condroitina C
Miosite sperimentale autoimmunitaria
Fascite
Miosite focale
Granulomatoso
Linfoistiocitosi emofagocitica
Ereditarietà
Infezione
Necrotizzante con capillari pipestem
Orbitale
Perimiosite

Miopatie granulomatose

Caratteristiche cliniche
- Debolezza: Prossimale; Disfagia
- Ipertrofia muscolare: Occasionale
- Progressione: Lenta; Occasionalmente acute con dolore
- Femmine in post-menopausa
- Alcuni pazienti con progressive contratture flessione delle braccia
Laboratorio
- CK Serico: Normale o Alto
- Aldolasi: ? Più spesso elevata della CK
Patologia
- Granulomi
  - Non-caseatini
  - Localizzazione nei muscoli
    - Endomisiale o Perimisiale: Può avvenire selettivamente in entrambi i casi
  - Può avvenire sistematicamente: Persino in assenza of altre comuni caratteristiche del sarcoide
  - Diagnosi differenziale: Ampia
- Alterazioni miopatiche
  - Variazione nelle dimensioni delle fibre muscolari
  - Localizzazione: Sia vicino che distante dai granulomi
Trattamento
- Corticosteroidi: Beneficio nel 40% al 80%
Diagnosi differenziale
- Sarcoidosi
- Malattie immunitarie
  - Tessuto connettivo: Artrite reumatoide; Mixedema CTD; Wegener's
  - Miastenia grave (rare): Associata con¹⁸
    - Miocardite
    - Timoma ¹⁹
    - Anticorpi ai recettori rianodina
  - Crohn
- Infezioni

Miopatia necrotizzante con capillari pipestem¹

Miopatia: Clinica
- Insorgenza
  - Età: la 5a alla 7a decade
  - Debolezza subacuta o episodica dopo esercizio
- Mialgie: Indotte dall'esercizio; Insorgenza dopo 12 to 48 hours
- Debolezza
  - Prossimale
  - Può essere grave
  - Debolezza episodica dopo esercizio: Paziente occasionale
- ± Dermatomiosite-like eruzione
Malattie associate (In alcuni pazienti)
- CNS: Infartazioni cerebrali multiple(Vasculite)
- Neoplasmi: Vescica cellule transizionali (1 paziente)
- Sistemico: Miocardite; Malattia del tessuto connettivo (indifferenziato)
Laboratorio
- CK: Alto; Da15 a 50 volte il normale
- Patologia muscolare
  - Fibre muscolari
    - Necrosi: sparse fibre muscolari
    - rigenerazione
  - Capillari: Pipestem
    - Ingranditi
    - Muro di "pipestem" addensati: Depositi PAS amorfo + materiale
    - Depositi di complessi di complemento di membrane attaccati
    - Numero: Generalmente normale; Riduzioni focali
  - Infiammazione: Minima
Trattamento: Corticosteroidi

Miopatia con deficienza di solfato di condroitina C nei muscoli scheletrici e tessuto connettivo³

Epidemiologia: 2 pazienti
Clinica
- Insorgenza: Adulti, 42 e 70 anni
- Debolezza
  - Diffuse
  - Simmetrica
  - Prossimale > Distale
  - Insufficienza respiratoria
  - Decorso: Diventa grave nel corso di mesi
- Nervi craniali
  - Disfagia
  - Oftalmoplegia in 1 paziente
Laboratorio
- CK serico e aldolasi: Normale
- ANA: Positivo in 1 paziente
- EMG: Miopatici; Occasionale Fibrillazioni e picchi d'onda positivi
- NCV: Normale
Patologia muscolare
- Tipo 2 Atrofia delle fibre muscolari
- No o pochi cambiamenti miopatici attivi
- Infiammazioni: Lievi perimisiali e perivascolari
- Colorazione condroitina solfato: Assente nell'endomisio
Trattamento: Corticosteroidi produce miglioramento nel corso di mesi

Miosite infantile acuta benigna⁸

Epidemiologia
- Maschi (84%) > Femmine
- Insorgenza
  - Età: Media 8 anni; Gamma da 3 a 13 anni
  - Tempi da 1 a 4 giorni dopo risoluzione dei prodromi
- Associata con influenza
- Succede in determinati periodi: Stagionale, inverno (68%), estate (2%)
- Occasionale comparsa in fratelli e sorelle
Podromi: Febbre (80%); Tosse (59%); Cefalea (37%)
Caratteristiche cliniche
- Dolore e indolenzimento (75%)
  - La maggior parte di grave e comuni: Polpaccio
  - Generalizzata: Paziente occasionale
- Forza
  - Debolezza: Solitamente ≥ 3/5
  - Normale: Maggioranza dei pazienti
- Difficoltà a camminare: Camminare in punta di piedi (32%); Camminata rigida (17%); Altro inusuale (32%)
- Riflessi tendinei: Normale
- Sistemico: Febbre >38°C (25%)
- Decorso
  - Recupero entro 1 settimana la maggior parte
  - Recidive 8%
Caratteristiche di laboratorio
- CK Serico:
  - Fase acuta: Alta (100%); Da 250 a 14.000
  - Dopo recupero (1 mese): Normale
- Titolo virale + (42%): Influenza B in 21%
Patologia muscolare
- Necrotica fibre muscolari: sparse
- Alcune infiammazione

Miosite idiopatica orbitale

Definizione: Uno o più dei muscoli extraoculari è infiltrato da un processo infiammatorio idiopatico
Epidemiologia
- Maschi:Femmine = 1:2
- Insorgenza: Media = 30 a 40; Gamma da = 3 a 84
Decorso: Acuta, Ricorrente o cronica
Risultanze generali
- Visione: Diplopia; Acuità normale
- Proptosi; Edema (periorbitale e palpebre)
- Iniezione e chemosi congiuntivali
- Dolore
Ptosi
Movimenti degli occhi
- Acuta: paretica
- Cronica: Restrittiva
- Solitamente > 1 muscolo e spesso bilaterale
- Muscoli comunemente coinvolti: Medial rectus (43%); Superior rectus (19%); Lateral rectus (17%)
- Muscoli coinvolti 5% al 10%: Obliques; Inferior rectus
Diagnosi differenziale
- Tiroide: Cronica; Non dolore; Inferior rectus paresi comune; Retrazione palpebre
- Infezioni orbitali: Febbre e malessere; Ridotta acuità visiva
- Neoplasmie orbitali: Non picchi, dolore acuto o chimosi
- Fistola carotide-cavernosa e AVM: Fremito; Non grave dolore
- Trombosi del seno cavernoso: Febbre; N&V; coscienza alterata
Immagini (ecografia scansione A): Ingranditi muscoli; Tendini ispessiti; Bassa riflettività interna
Patologia: Muscoli edematosi; Infiammazione (eosinofile in alcuni); Fibrosi (Tarda)
Trattamento
- Corticosteroidi > Altri immunosoppressori
- Cronica: Gestione della diplopia con chirurgia o iniezioni di botulina

Miopatia masticatoria³⁷

Epidemiologia
- Rara negli esseri umani
- Comune nei cani: Alsaziani e grossi breeds; Giovane e media età
Decorso
- Progressione: Giorni
- Remissione spontanea: Settimane
- Si possono avere ricadute: Specialmente nei cani
- Forma cronica identificata nei cani
Clinica
- Muscoli
  - Doloranti
  - Rigonfi
  - Localizzazione: Massetere; Temporale; Pterigoideo
- Ridotta mobilità della mascella
Laboratorio
- MRI: Alta intensità del segnale T2
- Sangue periferico: Eosinofilia
- CK Serico: Normale o alto
- IgG serica: Ridotta del 20%
- Anticorpi contro le fibre muscolari tipo 2M (Cani): Collegamento esterno
Patologia muscolare
- Infiammazione: eosinofile; linfociti (TCRγδ+ cellule); macrofagi
- Emorragia ed edema
- Perimisio: Allargato
Trattamento: Può migliorare con corticosteroidi

Linfoistiocitosi emofagocitica⁴¹

Emofagocitosi: Generale
- Definizione: Macrofagi attivati, inglobano eritrociti, leucociti, piastrine e cellule pricorrentisore
- Clinica
  - Febbre, persistente: 60% al 100%
  - Pancitopenia
  - Organomegalia
    - Splenomegalia: 35% al 100%
    - Epatomegalia: 39% al 97%
    - Linfoadenopatia: 17% al 52%
  - CNS: 7% al 47%
    - Attacchi epilettici
    - Edema cerebrale
    - Ritardo nello sviluppo
  - Eruzione: 3% al 65%
  - Mialgie
  - Emofagocitosi: Midollo osseo, fegato, linfonodi, cervello
- Laboratorio
  - Esame delle funzioni epatiche: Anormale; Specialmente LDH (90%)
  - Ferritina serica (marcatore della attivazione macrofagica): Alta (90%); Riflette l'attività della malattia
  - Coagulopatia
  - Pancitopenia
  - Ipertrigliceridemia (50%)
  - Midollo osseo: Emofagocitosi
  - CSF
    - WBCs: Comunemente da 20 a 60
    - Proteine: Normali a 300
    - Neopterina (marcatore di malattia del CNS): Alta
  - Attività delle cellule NK
    - Familiarità della malattia: Persistentemente bassa o o assente
    - HLH secondaria: Si normalizza con la remissione della malattia
- Trattamento
  - Tipo familiare: Etoposide + Prednisone ± Ciclosporina
  - Sporadica: Può rispondere al prednisone da solo
Tipi genetici: Numerosi
- Tipo 1 : Letale nella prima infanzia
  l Cromosoma 9q21.3-q22; Recessiva
- Tipo 2
  l Perforina-1 ; Cromosoma 10q22; Recessiva
- Altro
  - Chediak-Higashi
  - Sindrome di Griscelli
  - Sindrome linfoproliferativa collegata al cromosoma X
Forme sporadiche: Simili alla sindrome da attivazione macrofaga
- Insorgenza più tarda: Bambini e adolescenti
- Associata
  - Infezione: Virus (EBV), batteri, funghi rickettsie, protozoi
  - Neoplasmia linfoide: Istiocitosi X ; Leucemia linfoblastica acuta; Tumori delle cellule germinali; Linfoma non-Hodgkjn
  - Immunosopressione
    - Ricevente di allotrapianto
    - Leucemia
    - Malattia del collagene vascolare
      - Tipi: Artrite reumatoide giovanile; SLE, Dermatomiosite giovanile, Malattia di Kawasaki
      - Grave
      - Con alto-dosaggio di corticosteroidi
- Decorso
  - Spesso monofasico
  - Ricadute: 16%
Miopatia occasionale in bambino o adolescente: ? Malattia sporadica
- Debolezza: Prossimale ± Distale; Simmetrica
- Mialgie
- CK Serico: Alto
- Muscoli
  - Invasione focale delle fibre muscolari da cellule fagocitiche multinucleate (miofagocitosi)
  - Necrosi delle fibre muscolari: Associata con cellule fagocitiche
Neuropatia
- 1 paziente con AIDP e HLH acquisita dopo infezione da virus Epstein-Barr (EBV)
Collegamento esterno: CDC

Miopatie infiammatorie ereditarie

Distrofia FSH
Distrofia arti-cingoli
- 2B
- ? 2A
Miosite con inclusione di corpi: Familiare
Familiare idiopatica miopatia infiammatoria
Sindrome di Schmidt (Diabete mellito, malattia di Addison, mixedema)
TRAPS

MIOPATIE INFIAMMATORIE e IMMUNITARIE: Acquisite

Miopatie infiammatorie o immunitarie

Caratteristiche generali34

Classificazione patologica delle miopatie infiammatorie e immunitarie