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Trattamento della malattia di McArdle (Carenza di fosforilasi - MPD o PYGM) Ronald G. Haller, MD Archives of Neurology Used with permission Author/Article Information Ci stiamo avvicinando al cinquantesimo anniversario della
descrizione classica di Brian McArdle1 della
miopatia metabolica che porta il suo nome. E' stato riconosciuto 40 anni fa che
i sintomi della malattia di McArdle, affaticamento muscolare da esercizio,
dolore, spasmi (contratture), e mioglobinuria, erano dovuti alla carenza della
forma muscolare della fosforilasi del glicogeno, e pertanto erano collegati
specificatamente alla indisponibilità del
glicogeno muscolare come fonte di energia per la contrazione muscolare2,
3 I. Negli ultimi anni, la comprensione della patogenesi molecolare
della malattia di McArdle è progredita con la descrizione di circa 20 mutazioni
differenti nel gene della fosforilasi sul cromosoma 11. 4. Tuttavia,
il trattamento della malattia di McArdle si è ritardato e rimane una importante
sfida clinica. L'occasione per la terapia comincia con la diagnosi, e la diagnosi nella malattia di McArdle è raramente tempestiva. I sintomi di intolleranza all'esercizio sono tipicamente a vita, ma la diagnosi non viene solitamente fatta fino alla terza decade di vita, e spesso molto più tardi. Questo ritardo è determinato dalla rarità della patologia, anche se essa è probabilmente più comune di quanto si presupponga generalmente. Valuterei che la prevalenza nella zona di Dallas-Fort Worth è, conservativamente, 1 su 100.000. Il ritardo diagnostico è inoltre determinato dal fatto che i sintomi si presentano tipicamente durante l'esercizio, e quindi si attribuiscono erroneamente i sintomi al mancanza di allenamento fisico, alla scarsa forza di volontà, o ad entrambe. Il danno fisico e psicologico della diagnosi in ritardo è difficile da valutare ma includere la morte prematura come conseguenza di incidenti nelle attività sportive come il nuoto o l'arrampicare, episodi trattamento a vita della mioglobinuria, e, probabilmente, un aumento di rischio di una significativa debolezza muscolare permanente dovuta agli episodi ricorrenti non riconosciuti del danno muscolare. Il miglioramento nella diagnostica della malattia di McArdle richiede un maggior indice di sospetto ed un approccio più quantitativo alla valutazione dei sintomi di intolleranza all'esercizio5
Una volta che è stata stabilita una diagnosi, il trattamento ideale sarebbe la correzione della carenza enzimatica. La sostituzione del gene utilizzando un adenovirus come vettore ha realizzato un certo successo in un modello ovino di mancanza della fosforilasi muscolare, e una sperimentazione umana di tale terapia sta venendo presa in considerazione. 6 Tuttavia, rimangono problemi notevoli prima che questa possa trasformarsi in un'opzione terapeutica. Quindi, l'amministrazione corrente gira intorno ai tentativi di ridurre i sintomi minimizzando le attività che richiedono il glicogeno muscolare come combustibile e promuovendo l'uso delle vie alternative di energia muscolare. Ciò coincide con 2 domande fondamentali: Che cosa dovrebbero fare i pazienti a proposito dell'attività fisica? e che cosa dovrebbero i pazienti fare circa la dieta?
Una comune risposta ma probabilmente mal-informata alla prima domanda è una raccomandazione di evitare l'esercitazione ed adottare uno stile di vita sedentario come possibile. Certamente l'intensa esercitazione isometrica come il sollevamento pesi o l'esercitazione aerobica massima come la corsa veloce dovrebbe essere evitata poiché queste attività dipendono dall'integrità della glicogenolisi anaerobico ed aerobico, rispettivamente, e comunemente provocano danni muscolari.5 Tuttavia, un'esistenza sedentaria può promuovere un ciclo vizioso di declino delle risorse energetiche muscolari in cui le limitazioni all'esercizio aumentano dalla tollerabilità all'inabilità. Ciò può accadere a causa di un declino nella idoneità cardiovascolare che limita la consegna dei substrati supportati dal sangue (principalmente acidi grassi liberi e glucosio) dai quali il metabolismo ossidativo del muscolo dipende quando il metabolismo del glicogeno è bloccato.7 Inoltre, il decondizionamento riduce i livelli degli enzimi mitocondriali del muscolo, che possono limitare la capacità di ossidare i combustibili disponibili, particolarmente i grassi. Recenti risultati indicano che un regolare, moderato esercizio migliora la capacità di fare esercizio aumentando la capacità circolatoria, quindi aumentando il tasso di consegna dei combustibili supportati dal sangue, e può promuovere un aumento nella biogenesi mitocondriale.8 Inoltre, ogni il singolo periodo di esercizio moderato dovrebbe essere preceduto da 5 - 15 minuti di esercizio "di preriscaldamento" a bassi livelli. Ciò promuove la transizione "ad una seconda ondata" nella quale la capacità di esercizio viene aumentata dall'incremento della mobilizzazione e della consegna di combustibili extramuscolari attraverso le aumentate risposte neurali, ormonali, e circolatorie all'esercizio fisico tipico della malattia di McArdle. 9-11
I tentativi dietetici di migliorare la disponibilità di energia del muscolo sono stati generalmente deludenti, ed identificare il regime nutrizionale ideale per i pazienti con la malattia di McArdle e rimane un lavoro in corso. I pazienti certamente dovrebbero evitare le calorie surplus per evitare l'handicap nel esercizio del sovrappeso. Una dieta relativamente ricca di proteine sembra essere di beneficio..12, 13 Questo può essere correlato ad una maggiore richiesta di proteine per riparare i ricorrenti danni muscolari da esercizio. Inoltre un effetto beneficio delle proteine è stato attribuito al fatto che incrementano la disponibilità di amminoacidi a catena ramificata, i principali amminoacidi ossidati dai muscoli scheletrici. 12, 13 Tuttavia, gli amminoacidi a catena ramificati assunti per via orale si sono mostrati realmente riduttori della capacità di esercizio a causa, in parte, di una caduta insulina mediata dalla disponibilità di acidi grassi liberi.14 Il livello desiderabile di carboidrati rispetto ai grassi nella dieta non è stato fissato, ma chiaramente, il carboidrato dietetico è importante per mantenere i depositi epatici del glicogeno e supportare gli alti tassi di glicogenolisi epatica e l'utilizzazione del glucosio da parte dei muscoli durante l'esercizio che sono tipici di questa condizione. 11 Questo correlato al fatto che la B6 covalentemente lega la fosforilasi per circa l'80% del totale di B6 muscolare, fa si che una caduta nei livelli di vitamina B6 muscolare a circa il 20% dei livelli normali si accompagna ad una carenza di fosforilasi muscolare.16 Comunque, resta da confermare che i supplementi di vitamina B6 diano dei benefici ai pazienti.
Nella edizione degli ARCHIVES, Vorgerd e altri17 hanno adottato un altro approccio nutrizionale usando l'integratore dietetico creatina. In questo studio ben concepito con riscontro placebo-controllato, gli autori hanno trovato che la creatina orale ha prodotto un aumento statisticamente significativo nella capacità ischemica e isometrica di esercizio dell'avambraccio anteriore senza alcun miglioramento nell'esercizio isometrico non-ischemico o nell'esercizio su bicicletta. La logica dell'utilizzo dei supplementi a base di creatina nella malattia di McArdle include le osservazioni che la creatina orale aumenta i livelli di creatina del muscolo ed aumenta la capacità anaerobica massima di esercizio in alcuni individui sani 18, 19 così come nei pazienti con alcuni tipi di malattie neuromuscolari 20, 21 Questi benefici sono attribuiti solitamente ad un aumento nei livelli muscolari della fosfocreatina mediato dalla creatina. 22 La fosfocreatina è una fonte importante di energia nella malattia di McArdle e un declino esagerato nei livelli di fosfocreatina relativi al carico di lavoro è tipico di questa condizione .7 Stranamente, tuttavia, i livelli di fosfocreatina del muscolo come rivelato dalla spettroscopia di risonanza magnetica al fosforo31 non vengono aumentati significativamente con l'uso del supplemento di creatina rispetto al placebo nello studio di Vorgerd e altri.17 Al contrario, le aumentate capacità operative sono state associate con la ripartizione aumentata della fosfocreatina e con i più elevati livelli di esercizio finale di fosfato inorganico. Ciò implica che l'effetto benefico non sia stato dovuto ad un aumento nella disponibilità di energia ma preferibilmente ad un effetto che ha consentito in qualche modo ha permesso di continuare l'esercizio ad un livello di maggiore svuotamento di energia.
[Per maggiori informazioni vedi questa pagina McArdle] REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pernow BB, Havel RJ, Jennings DB. The second wind phenomenon in McArdle's syndrome. Acta Med Scand. 1967;472(suppl):294-307. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Ruff RL. Why do patients with McArdle's disease have decreased exercise capacity? Neurology. 1998;50:6-7. MEDLINE 24. |
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![[MDA - Muscular Dystrophy Association]](../images/i_foot_res.gif)
