I nuovi trattamenti portano sollievo nelle malattie muscolari infiammatorie, ma è necessaria pazienza

di Margaret Wahl

	Giovanna Albers, 38, ha recovered from her polimiosite e no più lunghe takes farmaci per essa. Her peso è back to normale, e she "vite ebreathes" nel water. Photo by Tim Parker

In questi giorni, puoi trovare Giovanna Albers a casa con sua famiglia in Imperial, Mo., o nel lavoro come a hostess at LongHorn Steakhouse in nelle vicinanze Sunset Hills, o il nuoto laps at the YMCA.

The trim, attractive, persino athletic-looking 38-anno-old radiates buona salute. So it comes come a sorpresa che her camminare demonstrates profonda debolezza of her hip e thigh muscoli, e that she occasionalmente cadute.

Albers era solamente 19, newly sposato e"superactive" con karate, soccer evolleyball, come pure her lavoro at a bank, quando she iniziò to notare che all era non well.

Primo, un injury to her upper left braccio sustained durante karate practice failed to heal, leaving a deep indentation in her deltoid muscoli.

Poi, early in 1985, shortly prima her 20o compleanno, Albers bent down to count the contents of her safe at the bank, efound she couldnt get up.

Miosite Sotto the Microscope

Albers era experiencing il primi segni of quali eventualmente sarebbe stata diagnosticata come polimiosite, il quale letteralmente significa "infiammazione of molti muscoli," ma il quale nowadays è definito come a misguided attacca del sistema immunitario nel bodys muscoli. Its uno of molti "autoimmune" o "self-immune" malattie (vedi "The Beast Within," novembre-December 2003), il quale occur quando the bodys tolleranza per its propria tessuti mysteriously fails, permettendo vari organi to succumb to friendly fire thats normalmente reserved per batteri, dei virus eparasites.

Oggi, dottori riconoscere due altre maggiori tipi di miosite, o infiammatoria malattia muscolare: dermatomiosite, nel quale the sistema immunitario attacca risultati in danno ai muscoli, cute esometimes altre organi; einclusion-corpo miosite, a malattia of older adulti nel quale infiammazione plays a variable role edegeneration dei muscoli è a maggiori fattore. (Per saperne di più su IBM, vedi "Advances in miosite con corpi inclusi," aprile 2001; it wont be discussi qui.)

Experts fanno importante distinzioni fra queste malattie. (Vedi graphic.) Polimiosite sembra essere a diretta attacca on tessuto muscolare se stessa, portato fuori principalmente dalla cellule T della sistema immunitario. Quando esperti medici leggere un biopsia muscolare from a paziente con PM, loro vedi precedentemente sano fibre muscolari being invaded delle cellule della sistema immunitario (infiammatoria "infiltrates"). Essi anche vedi molti dying eregenerating fibre muscolari.

Dermatomiosite, letteralmente "infiammazione delle cute e muscolari," era long considerate semplicemente "polimiosite con una eruzione cutanea." Its ora conosciuto di avere un interamente differenti sottostante meccanismo.

The primaria target delle renegade sistema immunitario in DM si manifesta essere the tiny vasi del sangue (capillari) che alimentano i muscoli eskin, piuttosto che queste tessuti loro stesse. The biopsia muscolare sample, alle esperti eye, riveli loss di queste capillari, infiammatoria infiltrates emany shrunken (atrophied) fibre muscolari at the borders da muscoli fibra fasci. (Its been pensarono che queste border regioni può avere fewer capillari to iniziano con etherefore suffer più from le loro deplezione, portante to shrinkage of fibre.)

The attacca in DM è ampiamente portato fuori dalla immune sistemi cellule B, the manufacturers of anticorpi, anche chiamata immunoglobuline. Questi sono proteine che atto come the sistemi long-range artillery, sticking to cellula membrane, come quelli delle capillary walls, ecausing le loro distruzione.

More Than muscoli Involved

La debolezza pressoché sempre delle della parte superiore delle braccia, anche o cosce, the "prossimale" muscoli per le loro nearness alle bodys centro è spesso il primo segno of miosite, ma non sempre. E it non può essere il primo cosa il paziente, o persino il medico, nota.

"Ebbi no clue I era deboli," dice Jessica Aycock, a 23-anno-old Tuscaloosa, Ala., donna whos recovering from a long bout con entrambi DM elupus. (Tali combinazioni arent insolito fra miosite e altre malattie autoimmunitarie, come lupus o scleroderma.)

Aycocks prima sintomi venivano persistente fevers erashes che started durante her gravidanza erefused to leave persino dopo her baby, Jasmine, era nato.

The miosite Parte of her malattia wasnt riconosciuti fino a che formal forza esaminazione revealed it.

Dermatomiosite in particolare può fanno se stessa conosciuto con sintomi altre che debolezza, ethis è specialmente common in bambini, dice Lisa Rider, a pediatrica rheumatologist (specialista in malattie of giunture erelated tessuti) at the National Institutes of Health in Bethesda, Md.

Rider, who sta studiando miosite in bambini, è a senior clinica investigatore at the NIHs National Institute of Environmental Health Sciences.

Mentre DM è principalmente a malattia of muscoli scheletrici, dice lei, it può anche essere a sistemica malattia. "The pazienti sono molto stanca," she nota, "ethey può avere deglutizione trouble, cambiamenti in le loro voices [perché of vocal cord anormalità], artrite [joint infiammazione], ecostipazione o diarrea."

Immunologic attacca diretto at the polmoni o cuore può aversi anche in DM, sebbene less frequentemente in bambini che in adulti. In molti bambini Rider sees, the muscoli scheletrici nel chest wall è un sistema immunitario target. La debolezza in questo area può restrict polmone expansion elead to il fiato corto con l'esercizio.

I bambini in particolare, ma anche adulti con DM, può sviluppano quali Rider è dell'opinione può essere infiammazione delle grassi just sotto la cute. Questo mostra se stessa come piccola, tender bumps eis, in her view, probabilmente essere a precursor delle large euncomfortable calcio-contenenti deposits che spesso sviluppano in questa malattia. Conosciuta come calcinosis eaffecting about a terzo of bambini con DM, queste deposits può essere spiacevole come pure causante self-consciousness in pazienti.

"The cute malattia può essere come debilitanti come il muscolo malattia," Rider dice of fanciullezza DM. She eher colleagues sono studiando deposits dopo theyve been surgically removed from pazienti to vedi come loro forma, quali loro contenere ehow to best trattano them con farmaci.

Getting Down to It

Diagnosing miosite isnt facili all'esterno a maggiori medica centro dove dottori hanno visto it prima eknow come to riconoscere it.

Marilyn Townsend of Mt. Morris, Mich., era in her late 60s elooking forward to un attive retirement, quando debolezza in her thigh muscoli iniziò prevenendo her from going up o down stairs o getting dentro o fuori of her car.

She consultati tre specialisti, ending up con una diagnosi of late-insorgenza distrofia muscolare dei cingoli. That misdiagnosis provato essere a stroke of luck, comunque, come it led her alle clinica della MDA in East Lansing ed un revised diagnosi of polimiosite.

Jessica Aycock mantennero correre dentro dottori who would deal con uno aspetto of her aumentando numero di problemi ethen tell her che the altre venivano "non my area," dice lei. "I went to all queste dottori, ethey couldnt diagnose me così loro wouldnt trattano me. Essi wouldnt get down to it."

Things werent molto più facile per Albers either. Dopo she siamo stati erroneamente detto she had the flu, epatiti elupus, ewas così deboli her marito eparents had to take turns aiutare her get attraverso tla giorno a casa, her madre made a desperate call to Barnes Hospital in St. Louis easked to vedi a specialista.

"She chiamata, ethey detto us noi couldnt have un appuntamento per sei mesi," Albers remembers. She anche remembers her madri chilling next parole: "In sei mesi, my figlia sarà dead." The appuntamento era moved up.

Albers originally saw rheumatologist Lewis Fischbein at Barnes, who diagnosticata polimiosite estarted her on trattamento. Successivamente, she attended la clinica della MDA nella stessa centro, ora Barnes-Jewish Hospital at Washington University School of Medicine in St. Louis, sotto the direction of neurologo Alan Pestronk.

Permanent Meds Likely

Its spesso dissero che miosite è, se non a curable malattia, almeno a altamente trattabile uno. Sustained recupero senza continuato farmaci does occur, come it did per Albers.

Neurologist Jonathan Goldstein, who directs la clinica della MDA at Yale University School of Medicine in New Haven, Conn., ehas uno speciale interesse in infiammatoria malattie muscolari, solitamente starts his miosite pazienti on alte dosi corticosteroid (prednisone famiglia) farmaci eworks verso getting them on basso-dose steroids, sebbene ci può essere molti altri trattamenti in fra.

In his esperienza con adult miosite, cure sono insolito. He estimates che "più grande che 90 percento" of his pazienti sono incapace di rimanere off farmaci interamente. "Essi può get down to 5 o 10 milligrammi a giorno [of prednisone], ma non completamente off," he dice.

In bambini, dice Rider, la probabilità of cure sono migliori. (Alcune 85 percento delle bambini con miosite che Rider sees have DM; about 8 percento have juvenile PM, a rare condizione; eanother 8 percento have rare forme di miosite o miosite mixed con un'altra malattia.)

"In bambini, the recupero è pretty good," dice lei. "About 30 percento recuperare pienamente, about un'altra 30 percento recuperare per a period of time ethen relapse, ed il resto dont seem to recuperare," dice lei. Come a lungo termine follow-up studi sono condotto, più pienamente recovered bambini sono state scoperto, she added.

Steroids per Starters

I trattamenti per miosite vari at differenti centri efra specialisti, ma pressoché all iniziano con corticosteroidi, solitamente oral prednisone ma talvolta intravenoso
metilprednisolone
.

Per best risultati, terapia should iniziano promptly ewith alte dosi, most esperti believe.

"Its importante per ottenere una diagnosi estart trattamento early," dice Andrew Engel, un ricerca della MDA grantee at the Mayo Clinic in Rochester, Minn., who sees miosite pazienti at la clinica della MDA there, "perché somehow the risposta immunitaria reinforces se stessa. Responsiveness to terapia diminuisce come the interval fra l'insorgenza della malattia ethe start of trattamento aumenta."

Goldstein è dell'opinione in starting con daily steroids come prednisone in un single, morning dose of 40 to 80 milligrammi per adulti, con dosi basati on peso in bambini, per due to tre mesi "abbastanza fare it lavorano," come he frasi it.

"Se youre going to get the effetti collaterali [vedi "Miosite I trattamenti."], you potrebbero come well get the benefit," he dice, noting che altre può start con dosi più basse di evitare effetti collaterali ma non bring il paziente dentro remissione. (Ci sono alternative schedules per giving steroids, come alte dosi intravenoso
infusions ogni settimana o ogni altre settimana.)

Beyond Steroids

Goldstein, come molti medici, aggiunge altre farmaci più tardi, se theyre necessari to inferiore the prednisone dose o to mitigate steroidi effetti collaterali, ma ci sono alcuni medici who aggiungere un secondo farmaco dalla start.

The farmaci con maggiore frequenza added to prednisone o a correlati steroidi sono azatioprina (brand name Imuran) o metotressato (Rheumatrex, altre), entrambi della quale sono potent esomewhat pericolosa suppressors della sistema immunitario ma può aiuto bring stubborn miosite sotto control con less dependence on prednisone. The latter può causare grave peso gain, alta pressione sanguigna, psychiatric cambiamenti, assottigliamento delle cute, eloss of osso e muscolari tessuto se taken at alte dosi per più di alcune settimane o mesi.

Goldstein nota che metotressato è spesso il primo choice of rheumatologists, mentre azatioprina è più spesso chosen by neurologists, a practice he attributes to differenze in training.

Rider, per instance, prefers metotressato to azatioprina, in Parte perché it takes effetto più rapidamente ein Parte, dice lei, perché it sembra di avere più effetto nel cute aspetti of DM che sono comuni in bambini.

She nota che molti genitori sono riluttanti iniziare un bambino on un farmaco che loro view come pericolosa chemioterapia. Ma in her esperienza, metotressato è relativamente safe ecan spare il bambino from eccessiva steroidi dosaggi per prolungato periodi.

Successivamente additions alle specialisti armamentarium contro miosite può include still più potent esomewhat risky immunosoppressori, come ciclosporina (Neoral, Sandimmune) ecyclophosphamide (Cytoxan), entrambi della quale sono spesso usata in cancro chemioterapia. (Methotrexate eazathioprine sono usata in certe cancers come well.)

Questi farmaci kill rapidamente dividing cellule, come quelli coinvolte in un risposta immunitaria. Theyre efficaci contro tumors eautoimmune malattia ma spesso at the price of gravemente decreased infezioni resistance, loss of hair, gastrointestinal effetti collaterali, deplezione di cellule del sangue, etoxic effetti on a growing feto o persino a nursing baby, a seconda del esatto farmaco, the dose ethe duration of terapia.

New Farmaci

numerosi new farmaci have entered the arena in recente anni per altre malattie autoimmunitarie o per the control of non desiderato immune risposte contro transplanted organi, etheyre ora being tried in miosite, con alcuni success. Come prices cadere eexperience aumenta, questi farmaci sono probabilmente to play a più grande role in miosite terapia.

Fra queste sono etanercept (Enbrel), uno di una new classe di farmaci che blocks the azione of TNF, una sostanza secreted by certe sistema immunitario cellule to augment the risposta immunitaria.

Altri sono micofenolato mofetile (CellCept), a potent especific inhibitor delle proliferazione of T- eB-cellule, the main actors nel risposta immunitaria; etacrolimus (Prograf), il quale si manifesta to keep cellule T from being attivati.

The manufacturers of most di questi farmaci dont raccomanda taking them durante gravidanza, o mentre breast-l'alimentazione.

Response to vaccinations, un importante considerazione in bambini, può essere altered by questi farmaci, come pure dalla malattia se stessa. Reactions sono unpredictable ecan range from a vaccination che doesnt "take" perché il sistema immunitario è too depressed by farmaci to risponde alle vaccine; to augmenting the risposta immunitaria the intenzioni of vaccination ethereby causante a flare-up della malattia autoimmunitaria; to, almeno occasionalmente, causante il paziente to contraggono la malattia per il quale lei o lui è being vaccinated, se the vaccine contiene a live virus.

E, sebbene it può seem paradoxical to aggiungere anticorpi (immunoglobuline) to a sistema che sembra di avere più che its share di queste proteine, the infusione of intravenoso
immunoglobuline ha mostrato alcuni success in miosite. Essi può essere safer che alcuni delle farmaci ora usata, specialmente in persone più anziane o quelli con complicating medica condizioni che potrebbero fanno l'uso of potent immunosoppressori persino più pericolosa del solito.

A procedure chiamata plasmaferesi, nel quale anticorpi sono filtered fuori del sangue, era once pensarono essere utili in miosite, ma its raramente tried oggi. A trial at NIH (nel quale Albers participated) trovati it essere no migliori che a placebo (raffinato da un "sham," o fake, pheresis). Quando risultati delle trial venivano pubblicato nel New England Journal of Medicine in 1992, alcuni esperti protested che pheresis deve essere usata in conjunction con immunosuppressive farmaci, ethis debate ha mai been settled con absolute certainty.

Provando the I trattamenti

Albers, strengthened ma made heavier by prednisone, eher figlio, Stephen, poi 5, in 1992.

Giovanna Albers peso soared from 140 to 200 pounds mentre she era on prednisone, il quale she descrive come a humbling episode in her vita. (Shes fin dalla lost all il peso ehas been able la ripresa her breakfasts of Snickers bars.)

"Not che I era una tale vain persona prima," dice lei, "ma essa totally humbled me. Era such un esperienza per me to vedi come obese persone get trattata."

Albers era incapace to try altre immunosoppressori perché she divennero pregnant shortly dopo she iniziò her miosite trattamento. She took prednisone durante la gravidanza considerate reasonably safe eher baby, Stephen, era nato in buona salute sebbene un qualche modo premature etemporarily stressed. Her gravidanza era considerate alta-rischio, eshe necessari un emergenza Caesarean sezione dopo the baby stopped il movimento due settimane prima his due date.

The trial of plasmaferesi ed un correlati procedure, leukapheresis (nel quale cellule sono removed), gave her nothing ma "sore veins," dice lei.

She ora takes a osso-building farmaco to offset the a lungo termine prednisone effetti ma considers lei stessa sano, attractive, emore o less able-bodied again.

	Jessica Aycock con her figlia, Jasmine, poi 2, edog, Angel. Sebbene prednisone riportato Aycock's dermatomiosite sotto control, it added 100 pounds to her piccola frame. She's ora facendo well on CellCept.

Jessica Aycock gained alcuni 100 pounds on prednisone. At 5 piedi 1 inch, she descrive lei stessa come a "piccola, corti, grassi persona right ora." Shes lentamente taking il peso off attraverso a dieta programma ed un lieve esercizio plan che coinvolge il camminare in place.

Fortunatamente, shes off prednisone ora ehas trovati CellCept essere her deliverance. "It lavorava perfectly" per entrambi her DM eher lupus, dice lei, eas delle cadere she era lentamente being weaned from che farmaco come well.

Its rare per prednisone non per aiutare in miosite, effetti collaterali notwithstanding, ma che era il caso per Marilyn Townsend.

Fortunatamente, her medico aiutarono her get approval attraverso Medicare per trattamento con intravenoso
immunoglobuline (IVIg), il quale she iniziò in Settembre 2002.

"Dopo il primo couple of mesi, it made a tremendous differenza in my forza," dice lei, sebbene she anche esperti cefalee enausea at prima fino a che the rate delle infusione era slowed.

Poiché dal ottobre, she era going to un infusione centro in Flint tre times a settimana per about cinque ore per trattamento, durante il quale she feels well abbastanza to watch television, play cribbage, leggere o nap.

"IVIg ha lavorava fuori realmente well," dice lei, sebbene her dottore è ora considerando provando her on CellCept, il quale può essere taken by bocca. "Dr. [David] Simpson è a good dottore," dice lei of her medico, who directs la clinica della MDA in East Lansing. "Hes caring e preoccupati edoesnt brush persone off."

Rehab Regimens Differ

I farmaci sono the mainstay of trattamento in miosite, ma fisioterapia eexercise-basati rehabilitation hanno anche a cruciale role, dottori say, persino sebbene loro disagree nel dettagli.

Lisa Rider dice she talvolta ha to restrain giovane pazienti from overdoing esercizio, perché she ha trovati it può portare to flare-ups della malattia in muscoli danneggiati tessuto. "Quando kids feel stanca o loro feel muscoli dolore, its time di fermare," dice lei. "Alcune kids overdo it. Essi spingono too duri, ed alcuni di loro flare dopo che."

Una volta che le loro malattia ha stabilizzati, Rider prescribes a programma of laureata rehabilitation, starting con range-of-motion esercizi. Poi il paziente può progressi to gentle muscoli- esercizi di rafforzamento con un grande elastic band, sotto the supervision di una fisioterapista; elater muovere on to il camminare, cycling o il nuoto, the last della quale è her preferenze. "Its good per giunture emuscles," dice lei, "eit doesnt overstress i muscoli."

Engel anche favors il nuoto, come long come pazienti dont diventano stanca o feel le loro muscoli hurting. "Esercizio should non be pushed," he dice, "perché it può peggiorare already muscoli danneggiati."

Goldstein è a bit più enthusiastic about esercizio, recommending il nuoto ("persino nel worst off," he dice), il camminare, bicycling o persino correre, a seconda del persons capabilities. He draws the line, comunque, at sollevare weights, dicendo questo può danno muscoli se theres infiammazione presente.

Specific Triggers, Specific I trattamenti

Research goals ora being proseguito in miosite include: farmaci che atto specificatamente on uno Parte della sistema immunitario; identification delle particolare proteina targets antigeni che set off the risposta immunitaria ai muscoli o capillari; environmental egenetica fattori che cause il sistema immunitario to turn nel bodys propria tessuti; emore comprensione delle sottotipi entro ogni generale miosite gruppo. (Per updates on sperimentazioni cliniche, watch questo pubblicazione, echeck www.clinicaltrials.gov ewww.mda.org/ricerca/ctrials.aspx.)

Identifying antigeni è importante perché, "Se tu knock fuori tutte le cellule T, you rimuovere utili cellule T, così che hai essere accurato," Engel nota. "Se tu trovati a specifico peptide [proteina Parte] che era acting come un antigen, poi you potrebbero try to desensitize il sistema immunitario to che peptide o inhibit the recettore che può vedi che peptide."

Albers medico in St. Louis, Alan Pestronk, dice the accurato identification of differenti tipi di PM, DM o IBM pazienti would go a long way verso individualizing trattamento eminimizing effetti collaterali etherapy delays. Per esempio, he makes a distinction fra PM con ewithout anormalità nei mitocondri (le cellule energia-producendo units), a differenza che può essere viste on un biopsia muscolare se its carefully sought. Il tipo con mitocondriale coinvolgimento colpisce maggiormente older adulti, come Marilyn Townsend, egenerally responds poorly to corticosteroidi.

Lisa Riders ricerca gruppo sta studiando miosite-associato anticorpi, alcuni della quale sono state noted in pazienti con altre malattie autoimmunitarie.

She eher colleagues at NIH eelsewhere sono anche studiando metodi fare miosite sperimentazioni cliniche più accurate, by sviluppando chiaro misura of miglioramento o lack of it in un fluctuating malattia; investigando genetica eenvironmental rischio fattori per miosite; eanalyzing the formazione of calcio deposits. Shes anche a co-investigatore on a trial of infliximab (Remicade), a TNF blocker.

"Immune-mediated malattie in generale sono all being lavorava on," Goldstein dice. "Theres supposte essere a tolleranza to self-antigeni, ebreakdown of tolleranza è non ben compreso, sebbene its the soggetto of molto ricerca." More specifico immunosuppression "shutting off le cellule che sono attaccando l'obiettivo ma non all sistema immunitario cellule" sarebbe stata ideal, he dice.

Wiser eEmotionally Stronger

"All di questo happened perché delle gravidanza [the hormonal cambiamenti of gravidanza può scatenare un malattia autoimmunitaria], ma thats anche the best cosa che ever happened," dice Jessica Aycock. "Jasmine è grande."

Giovanna Albers è ora back to her normale peso 130 pounds, slim per her 5-piedi-6-inch frame eis provando to eat più healthfully. Lei dice shes no più lunghe un "esercizio buff" ma che she loves il nuoto perché shes non lavorando contro gravità.

"I live ebreathe nel water," dice lei. "It makes me feel normale."

She anche loves her lavoro at LongHorn Steakhouse, dove she è stata a hostess per about sei anni. She può no più lunghe bus tables ethere sono giorni quando persino hostessing può essere un problema. At quelli times, dice lei, her supervisors give her office lavorano to do.

"Theres been no discriminazioni there at all non any perché of my Puerto Rican background, enot any from my disabilità," dice lei of LongHorn.

Un altro cosa Albers loves è sunlight, eshe è dell'opinione it aiuta any residual PM she ha.

(By contrasto, eccesso sun esposizione può essere a real hazard in dermatomiosite. Lisa Rider instructs her pazienti indossare sunscreen eprotective clothing, esometimes persino asks bambini restare indoors durante the peak sun ore.)

"I feel così tanto migliori nel spring, summer efall," dice Albers, non solamente perché delle sunlight-poor colder mesi ma perché della peso of heavier clothing durante the inverno.

"Ma," dice lei, "I just do quali I può. A lot of salute è mental anyway."

Quando chiesto to tell her story per Quest, Albers commentò, "Se it aiuta uno altre persona go attraverso quali ho already gone attraverso ecome fuori of it a lot wiser estronger emozionalmente well poi, just maybe there era a purpose per essa all."